Отоларингология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Отоларингология:
Отоларингология
Анатомия уха, горла, носа
Аудиометрия. Исследование слуха
Отомикоз. Грибок ушей
Нарушение голоса
Нарушение слуха
Нарушение речи
Органы чувств:
Оценка органов чувств
Болезни органов чувств
Травмы органов чувств
Рекомендуем:
Остальные разделы:
Абдоминальная хирургия
Анатомия человека
Акушерство
Биология
Генетика
Гепатология
Гигиена труда
Гинекология
Гистология
Дерматология
Оз и Оз
Кардиология
Лучевая медицина
Микробиология
Неврология
Неотложная хирургия
Отоларингология
Офтальмология
Профилактика заболеваний
Психология
Пульмонология
Физиология человека
Скорая помощь
Стоматология
Топографическая анатомия
Травматология
Фармакология
Необходимое:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Оформление медицинской документации ЛОР-врачом. Правила

Работа оториноларинголога в поликлинике связана с ведением определенной медицинской документации в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» и Инструкцией о порядке учета в лечебно-профилактических учреждениях посещений к врачам и среднему медицинскому персоналу (Письмо Министерства здравоохранения № 08-14/9-14), регламентирующей труд медицинского персонала и призванной сделать его более эффективным.
Врач любой специальности на своем участке работы является организатором здравоохранения, поэтому некоторые сведения о медицинской документации и правилах ее заполнения знать необходимо.

Основным документом на амбулаторном приеме является медицинская карта амбулаторного больного. В ней отражаются: паспортные данные, результаты ежегодных профилактических медицинских осмотров, итоги динамического диспансерного наблюдения, обследования и лечения, данные текущего медицинского наблюдения и лечения, сведения о временной нетрудоспособности при всех заболеваниях, с которыми больной обращался в поликлинику, записи о стационарном лечении и другие медицинские сведения о больном.

Записи ведутся в хронологическом порядке, они должны быть четкими и ясными. Вначале ставится дата осмотра, исследования или консультации. При оказании помощи на дому кроме даты указывается и время. Во время проведения профилактического осмотра перед записью указывается «профилактический осмотр ЛОР-врача». Далее приводится описание состояние ЛОР-органов, устанавливается диагноз, определяется группа диспансерного учета, даются рекомендации.

Если у больного при осмотре выявлены аллергические реакции на те или иные медикаменты, отметку об этом выносят на лицевую сторону обложки медицинской карты. В этом случае желательно направить больного на обследование (консультацию) к врачу-аллергологу.

При обращении больного к врачу в связи с заболеванием в амбулаторную карту заносятся жалобы пациента, анамнез, данные осмотра и дополнительных методов обследования (анализы, рентгенограммы и т.п.). Все это позволяет обосновать диагноз, который устанавливается больному. Также в карте делается отметка о режиме (амбулаторный, постельный), лечении, дате очередной явки к врачу.

Кроме того, в медицинской карте имеется лист для заключительных (уточненных) диагнозов, в который они и выписываются. При диагнозе острого заболевания, указывается дата его установления и делается отметка «+». При хронических заболеваниях уточненный диагноз выносится один раз в календарном году и отмечается знаком «—». Знаком «+» делается отметка только в случае установления диагноза хронического заболевания, выявленного впервые в жизни.

документация ЛОР-врача

Если состояние здоровья пациента таково, что он нуждается в освобождении от выполнения служебных обязанностей, то ему выдается листок временной нетрудоспособности, а в медицинской карте указывается дата освобождения и дата следующей явки больного к врачу или активного посещения его на дому. Правила экспертизы трудоспособности и оформления соответствующей медицинской документации освещены в специальной главе.

При направлении больного на госпитализацию в стационар в амбулаторной карте делается соответствующая запись с указанием диагноза и обоснованием необходимости госпитализации и заполняется специальная учетная форма.
На амбулаторном приеме необходимо заполнять статистический талон, в который вносятся сведения о больном и установленном диагнозе. Его оформление выполняет медицинская сестра.

Кроме указанных документов при выявлении хронического больного, нуждающегося в динамическом диспансерном наблюдении, заполняется специальная учетная форма.
По окончании рабочего дня врач заполняет графы статистического дневника. Все документы и записи врача заверяются его подписью.

Справки и выписки из медицинской карты пациента выдаются только по официальным запросам медицинских учреждений, органов следствия, прокуратуры и органов власти (ст. 61. Врачебная тайна «Основ законодательства Российской Федерации "Об охране здоровья граждан"»), подписываются лечащим врачом, заведующим отделением (кабинетом) и главным врачом или его заместителем. При этом обязательно делается отметка в карте и вклеивается второй экземпляр выданного документа.

Для проведения анализа работы кабинета (отделения) в целом и для оценки деятельности каждого врача в отдельности, целесообразно вести следующие журналы (при децентрализованной системе регистрации):
— операционный;
— направленных на госпитализацию;
— вызовов на дом;
— направленных на консультацию;
— процедурный;
— санитарно-просветительной работы;
— выдачи и продления листков нетрудоспособности;
— биопсийного материала;
— замечаний по ведению больных (на основании контроля за оформлением амбулаторных карт).

- Читать далее "Осмотр отоларингологического больного. Правила"


Оглавление темы "Обследование в отоларингологии":
  1. Подготовка кабинета к приему ЛОР-врача. Дезинфекция
  2. Стерилизация ЛОР-инструментов для осмотра. Правила
  3. Подготовка и стерилизация перевязочного материала для ЛОР-кабинета. Правила
  4. Подготовка и стерилизация инструментов, перчаток для ЛОР-кабинета. Правила
  5. Антисептическая обработка рук ЛОР-врачом. Принципы
  6. Оформление медицинской документации ЛОР-врачом. Правила
  7. Осмотр отоларингологического больного. Правила
  8. Обследование носа и придаточных пазух. Рекомендации
  9. Обследование глотки. Правила фарингоскопии
  10. Обследование гортани и трахеи. Эндоскопические методы
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта