Отоларингология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Отоларингология:
Отоларингология
Работа ЛОР-врача
Болезни уха
Болезни носа и пазух
Болезни рта и глотки
Болезни гортани
Болезни трахеи
Болезни пищевода
Болезни слюнных желез
Болезни тканей шеи
Болезни щитовидной железы
Нарушения голоса
Нарушения речи
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Методы обследования при раке гортани - диагностика

В диагностике рака гортани, как при любом другом раке головы и шеи, тщательный сбор анамнеза и осмотр являются необходимыми для постановки верного диагноза и основного предоперационного обследования. Особое внимание необходимо уделять жалобам на любые усиливающиеся затруднения дыхания, наличие боли в ушах и дисфагии, поскольку они являются признаками распространения опухоли за пределы гортани.

Непрямая ларингоскопия с помощью гортанного зеркала является отличным скрининговым инструментом, но для получения широкого обзора всех отделов гортани, а также гортаноглотки и ротоглотки необходимо выполнить гибкую фиброларингоскопию. С ее помощью врач может оценить вовлечение в патологических процесс различных анатомических областей гортани, а также оценить подвижность голосовых складок и черпаловидных хрящей.

При небольшом размере первичной опухоли добиться большей детализации можно с помощью видеостробоскопии, также она позволяет оценить глубину инвазии опухоли. Пальпация шеи необходима для приблизительной оценки состояния лимфоузлов. Также при пальпации хрящи гортани должны быть слегка подвижны, в норме определяется физиологическая крепитация. Отсутствие крепитации может являться признаком распространения опухоли в предпозвоночное пространство. В некоторых случаях, когда опухоль распространяется за пределы щитовидного хряща, ее удается пропальпировать.

а) Лучевая диагностика рака гортани. В предоперационном периоде выполняются компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансая томография (МРТ), ультразвуковое исследование, а также позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) в сочетании с КТ (ПЭТ-КТ). Каждое исследование имеет свои преимущества. КТ особенно полезна для оценки распространения новообразования в щитовидный хрящ.

При использовании костного окна КТ очаги деоссификации щитовидного хряща являются признаком опухоли Т3 или даже Т4. Контрастирование необходимо для оценки состояния лимфоузлов. Поскольку на МРТ лучше визуализируются мягкие ткани, она позволяет более точно, чем КТ, оценить распространение опухоли в преднагортанниковое или окологолосовое пространство. УЗИ регионарных лимфоузлов, выполненное грамотным специалистом, служит надежным методом скрининга регионарных метастазов.

Наконец, ПЭТ-КТ особенно полезна в обследовании пациентов с отдаленными метастазами, хотя, при наличии гистологически подтвержденного диагноза, ПЭТ-КТ добавляет не так много новой информации по сравнению с традиционными методами (рентгенография органов грудной клетки, показатели функции печени, КТ, МРТ, УЗИ).

КТ рака гортани
Компьютерная томография. Внегортанное распространение опухоли у пациента с плоскоклеточным раком складочного отдела гортани Т4 стадии.
Обратите внимание на деструкцию внешней пластинки щитовидного хряща.
КТ при раке гортани
а - Рак гортани с распространением в преднадгортанниковое пространство.
б - Рак связочного отдела гортани с прорастанием в окологолосовое пространство.

б) Прямая ларингоскопия и биопсия при раке гортани. И хотя гибкая ларингоскопия очень полезна в оценке подвижности голосовых складок и черпаловидных хрящей, ключевая роль в определении стадии рака гортани принадлежит прямой ларингоскопии. Если дыхательные пути относительно проходимы, может выполняться простая оротрахеальная интубация. Превосходной визуализации дыхательных путей можно достичь при помощи видеоларингоскопа Glide Scope GVL (Verathon, Bothell, WA), использование которого очень помогает провести интубацию при наличии опухолевых тканей. Впрочем, в большинстве случаев у пациентов присутствует та или иная степень обструкции дыхательных путей на уровне голосовой щели или надскладочного отдела, с которой анестезиологическая бригада может не справиться. В таких условиях взять на себя ответственность за обеспечение проходимости дыхательных путей должен оториноларинголог.

Операционный стол поворачивается на 90°, врач встает у изголовья. Если для достижения адекватной сатурации достаточно установки трубки малого диаметра (5,5-6 мм), в качестве анестезии можно использовать пропофол или ингаляционные наркозные препараты. При надежной вентиляции через маску, возможно использование миорелаксантов кратковременного действия. Затем врач-оториноларинголог интубирует пациента, используя ларингоскоп Dedo. Если просвет дыхательных путей резко сужен, можно ввести интубационную трубку через проводник Eshmann по методу Сельдингера. При отсутствии возможности вентиляции через маску или неприемлемости положения на спине, интубацию можно провести под контролем фиброскопа. Многие анестезиологи владеют методом пероральной фиброоптической интубации или сделают попытку провести ее через нос при положении пациента на спине. Однако это не рекомендуется при раке гортани с обструкцией дыхательных путей.

Избежать ларингоспазма, который может развиться при введении ларингоскопа, можно с помощью предварительного орошения гортани 4% раствором лидокаина. После обеспечения проходимости дыхательных путей при помощи фиброоптической интубации, можно переходить к микроларингоскопии в лежачем положении. Назотрахеальная интубационная трубка меняется на оротрахеальную. Наконец, у пациентов со стридором, если другие методы установления проходимости дыхательных путей невозможны, обеспечить нормальное дыхание можно посредством трахеотомии, которая проводится под местной анестезией, после чего выполняется прямая ларингоскопия.

Ларингоскопы
а - Ларингоскоп Hollinger. Отлично подходит для сложных дыхательных путей и передних отделов гортани.
б - Ларингоскоп Zeitels Universal Modular Glottiscope.
Имеет изгиб кверху, поэтому хорош для визуализации передних отделов.
Как и шпатель-ларингоскоп Джексона, после интубации трахеи его можно легко извлечь вдоль трубки.

После обеспечения проходимости дыхательных путей проводится прямая ларингоскопия. Чаще всего используют ларингоскопы Dedo и Hollinger. Особенно полезен в стадировании рака гортани ларингоскоп Hollinger, поскольку с его помощью прекрасно визуализируется передняя комиссура. Ларингоскоп Dedo крупнее, его удобнее использовать для микроларингоскопии и манипулировать инструментами. Также достаточнчасто используется ларингоскоп Lindholm (или супра-глоттоскоп), обеспечивающий более широкий обзор надскладочного и складочного отделов. Наконец, ларингоскоп Zeitels (Zeitels Universal Modular Glottiscope), как и ларингоскоп Hollinger, имеет слегка загнутый вверх конец, что позволяет улучшить обзор передней комиссуры. Также ларингоскоп Zeitels, подобно классическому изогнутому ларингоскопу Джексона, может использоваться для интубации трахеи, поскольку его легко вынуть по интубационной трубке.

Ключевую роль в стадировании опухолей надскладочного и складочного отделов играют распространение опухоли кпереди, поражение ложных голосовых складок, желудочков, заперстневидной области, слизистой гортаноглотки и черпаловидных хрящей. Угловые жесткие эндоскопы полезны для оценки распространения опухоли в подскладочное пространство. Если рассматривается возможность проведения парциальной ларингэктомии, обязательна тщательная пред- и интраоперационная диагностика состояния черпаловидных хрящей. Для выполнения любых щадящих ларингэк-томий необходимо наличие хотя бы одного полностью подвижного черпаловидного хряща с сохраненной чувствительностью. Также межчерпаловидная область не должна быть поражена опухолью.

Традиционно подвижность черпаловидных хрящей оценивалась с помощью их пальпации при прямой ларингоскопии, но сейчас, с появлением фиброскопов и эндоскопов с чипом на дистальном конце, оценить ее можно и без прямой ларингоскопии. Наличие фиксации черпаловидных хрящей свидетельствует о поражении перстнечерпаловидных суставов, что является одним из противопоказаний к консервативным методам хирургического лечения. Необходимо заметить, что неподвижность голосовых складок и фиксация перстнечерпаловидных суставов представляют собой две разные сущности, поскольку истинные голосовые складки могут быть неподвижными из-за сдавления опухолью или из-за прорастания ее в окологолосовое пространство.

Взятие биопсии может быть затруднено из-за предшествующих курсов лучевой терапии, а материал, взятый с поверхности опухоли, может оказаться недостаточно информативным для постановки точного диагноза патоморфологом. К сожалению, биопсия глубоких слоев на фоне предшествующей лучевой терапии может вести к развитию отека дыхательных путей, в некоторых случаях и к хондронекрозу (при поражении опухолью хрящевого скелета гортани).

Поскольку картина при хондронекрозе может очень напоминать рецидив рака, диагностировать злокачественное новообразование бывает достаточно сложно. Наконец, у пациентов с выраженной обструкцией дыхательных путей, у которых диагноз был подтвержден экспресс-методом при выполнении микроларингоскопии, опухоль можно частично удалить с помощью гортанного микродебридера. Это позволит достичь симптоматического улучшения функции дыхания у потенциальных кандидатов в группу органосохраняющего лечения.

ПЭТ при раке гортани
ПЭТ во фронтальной проекции. Первичный очаг расположен в связочном и надсвязочном отделах гортани.
Также определяется поражение претрахеальных лимфоузлов средостения.
Смерть может наступить в результате инвазии первичного очага или метастазов в крупные сосуды.

в) Дифференциальная диагностика рака гортани. Как уже упоминалось ранее, в большинстве случаев рак гортани представлен плоскоклеточным раком, но поскольку в данной области могут развиваться самые различные патологические процессы, для подтверждения диагноза всегда необходима биопсия. Несколько заболеваний могут иметь схожую клиническую картину с раком гортани. К ним относятся, например, некоторые системные заболевания с нарушением метаболизма коллагена (саркоидоз, амилоидоз, гранулематоз Вегенера), при каждом из которых в просвете гортани может возникать патологическая ткань.

Выраженным отеком гортани, имитирующим рак, могут сопровождаться ларингоцеле, пролабирующие в просвет гортани. Хирургу всегда следует проявлять бдительность при обнаружении ларингоцеле у пациента с большим стажем курения, поскольку в этой группе больных ларингоцеле может сосуществовать с раком. В некоторых случаях ВПЧ-ассоциированый папилломатоз гортани взрослых может выглядеть как плоскоклеточный рак.

Хоть и редко, но в гортани отмечаются и другие доброкачественные эпителиальные повреждения, такие как опухоли малых слюнных желез. Также встречаются доброкачественные опухоли мезенхимального и нейроэктодермального происхождения (зернисто-клеточные опухоли, рабдомиомы, параганглиомы, липомы, гемангиомы и другие, более редкие опухоли). Наконец, при подозрении на персистирование или рецидив рака после химиолучевой терапии, следует помнить о вероятности развития остеорадионекроза гортани. Несмотря на вызывающий подозрения выраженный отек, серийные биопсии могут быть и отрицательными даже при развитии обструкции дыхательных путей.

Рак гортани
а - Плоскоклеточный рак правых истинной и ложной голосовых складок у женщины, которая до этого уже прошла курс лучевой терапии.
Биопсия подтвердила персистирование опухоли.
б - Плоскоклеточный рак гортани. Опухоль распространяется в подскладочное пространство.

- Читать далее "Методы консервативного лечения рака гортани - без операции"

Оглавление темы "Болезни глотки и гортани":
  1. Вирусы как причина боли в горле - вирусного фарингита
  2. Грибы как причина боли в горле - грибковый фарингит
  3. Рак носоглотки - причины, диагностика, лечение
  4. Рак ротоглотки - причины, диагностика, лечение
  5. Рак гортаноглотки - причины, диагностика, лечение
  6. Рак пищевода - причины, диагностика, лечение
  7. Эпидемиология рака гортани и причины, механизмы его развития
  8. Течение рака гортани и его осложнения
  9. Методы обследования при раке гортани - диагностика
  10. Методы консервативного лечения рака гортани - без операции
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Будем рады вашим вопросам и отзывам: