При проведении дифференциальной диагностики в условиях остро возникшего паралича врач должен учитывать множество факторов, перечисленных на рисунке ниже.
а) Жалобы. Пациентам с параличом лицевого нерва приходится столкнуться с целым рядом проблем,связанным с внешностью, речью и глотанием. К жалобам со стороны органа зрения относятся снижение зрения, избыточное слезоотделение, дискомфорт или боль.
Возникновение нарушений со стороны рта зависит от возраста пациента и тонуса мимической мускулатуры. Пациентов может беспокоить слюнотечение, выпадение пищи изо рта, постоянное прикусывание щеки. Асимметрия лица, отмечающаяся как в покое, так и при сокращении мышц, может стать причиной социальной самоизоляции.
Синкинезии правой половины лица, сморщивание губ.
Обратите внимание на совместное сокращение правой круговой мышцы глаза, круговой мышцы рта и платизмы.
а - Внешний облик пациента с параличом лицевого нерва, вид анфас.
б - Внешний облик пациента с параличом лицевого нерва, профиль.
б) Симптомы и клиника. Во время первого визита пациента следует тщательно оценить состояние мимической мускулатуры пациента в покое и при движении, выполнить фото- и видеодокументацию. При осмотре определяется характерное провисание кожи и отсутствие подвижности.
При осмотре глаза определяется лагофтальм (невозможность полностью закрыть глаз). Феномен Белла, который представляет собой отклонение глазного яблока кверху при попытке смыкания век, является важной находкой, свидетельствующей о подключении дополнительных механизмов защиты глазного яблока от высушивания.
Признаками выраженной сухости и раздражения глаза является гиперемия конъюнктивы, появление слизистого или гнойного отделяемого. При осмотре полости рта определяется истечение слюны вследствие невозможности полного смыкания губ, а также травмы слизистой оболочки щеки от ее постоянного прикусывания.
в) Дополнительные методы обследования. При остро возникшем параличе лицевого нерва методы электродиагностики помогают выделить тех пациентов, у которых эффективной окажется хирургическая декомпрессия нерва. При электронейрогра-фии определяется сочетанный потенциал действия мимических мышц, возникающий при стимуляции нерва на уровне шилососцевидного отверстия.
Сравниваются показатели пораженного и здорового нерва. Если показатель снижен на 90% и более, показано проведение хирургической декомпрессии. Если паралич существует более трех недель, уточнить прогноз помогает ЭМГ мимической мускулатуры. ЭМГ проводится путем введения электрода в одну из крупных мимических мышц, например, круговую мышцу глаза или круговую мышцу рта, и записи потенциалов действия.
Полифазная конфигурация потенциалов действия свидетельствует о ранней реиннервации и приближающемся восстановлении функции нерва. К лабораторным методам диагностики прибегают при наличии подозрений на инфекционную или системную природу паралича.
Алгоритм выбора метода лечения пациента с хроническим параличом лицевого нерва (более двух лет).
Алгоритм выбора метода лечения пациента с подострым параличом лицевого нерва (3 недели — 2 года).
ЭМГ—электромиография. 2 года — примерный промежуток времени, во время которого в нервно-мышечных соединениях происходят дегенеративные, рубцовые и фиброзные изменения.
Дифференциальная диагностика и лечение при остром параличе лицевого нерва продолжительностью 0-21 дней (лицевой нерв интактен).
Стандартный протокол ухода за глазом: естественная слеза 5 капель 3 раза в день и по требованию, глазные мази (утром и на ночь),
консультация офтальмолога при наличии признаков воспаления или раздражения (эритема, хемоз и т.п.).
Дифференциальная диагностика и лечение при остром параличе лицевого нерва продолжительностью 0-21 дней (нарушена целостность нерва).
