Работа ЛОР-врача поликлиники, как и врача любого ЛПУ, неразрывно связана с необходимостью постоянного повышения квалификации, внедрения в жизнь новейших достижений науки и практики. Врач должен следить за текущей литературой, осмысливать прочитанное и вести краткие рефераты. Для этой цели удобны библиографические карточки. На одной из сторон фиксируются инициалы и фамилия автора, название статьи или монографии, где напечатана статья. Далее отмечается город, где литературный источник напечатан, год издания и страницы, на которых напечатана статья. Если реферируется монография, то в карточке страницы не отмечаются, указывается только место и год издания.
Для примера приводим лицевую сторону такой карточки:
В.Т. Пальчун, Ю.А. Устьянов, Н.С. Дмитриев Параназальные синуиты М., 1992
На обратной стороне карточки коротко записывают суть статьи (монографии), проблемы, которые в ней обсуждаются, данные рекомендаций. Небольшие статьи, как правило, не приходится реферировать расширенно. Монографии и большие сообщения лучше реферировать в специальных тетрадях, о чем делается запись в библиографической карточке (см. тетрадь № 3, стр., №, где занесено изложение монографии/статьи).
В этой связи необходимо помнить, что страницы общей тетради номеруются, и в ее конце делается оглавление с отметкой страниц, на которых находится реферат той или иной статьи, либо монографии. Также необходимо поступать и при записи лекций на курсе повышения квалификации и пр.
Ведение библиографических карточек постепенно приводит к формированию картотеки по отдельным нозологическим формам, а затем и внутри нозологии — по этиологии, патогенезу, лечению, осложнениям и т.д.
Такая форма работы с литературными источниками способствует постоянному пополнению знаний по широкому кругу вопросов специальности и формирует интерес к какой-либо конкретной проблеме.
Работа врача постоянно связана со сравнениями, сопоставлениями, умозаключениями и исключениями, критическим отношением к литературным данным, т.е. с постоянной умственной нагрузкой. Врач — это ученый, хочет он этого или нет. Каждый из врачей — индивидуальность, со своим практическим опытом, отношением к постулатам науки и своим творческим кредо.
Поэтому очень важно привлечение практических врачей к научному осмыслению их опыта и создание возможности им поделиться. К сожалению, в стенах института специально этому обучают только на кафедре организации здравоохранения и не придают внимания на других кафедрах, за исключением, может быть, научных кружков.
Выполнение же научно-практической работы в стенах поликлиники делает рутинную работу из неинтересной — желанной, в корне изменяя отношение к ней врача, поднимает его авторитет в собственных глазах и глазах окружающих, делает труд эффективнее и плодотворнее.
Итак, о первом этапе научно-практической работы — создании картотеки, мы уже сказали. Перейдем к следующим.
Постановка цели. В практической работе это чаще всего проведение сравнительного анализа того или иного вида лечения или обследования при том или ином заболевании. Цели могут быть самыми различными и зависеть от подготовленности врача к научной работе, от материальных возможностей поликлиники, отношения других специалистов и руководства к проведению такой работы и т.д.
Для достижения цели составляют план обследования, кратности и последовательности наблюдения. Этот план претворяют в жизнь при помощи специальных карт, разрабатываемых каждый раз при изменении плана и цели работы. Для примера приводим план работы по хроническому фарингиту и разработанную для этого карту наблюдения.
Хронический фарингит
Цель: проследить эффективность консервативного лечения больных хроническим фарингитом в условиях поликлиники.
План работы. Группу больных хроническим фарингитом разделить на подгруппы и провести им различные виды лечения, сравнив затем результаты.
Тесты, на которые необходимо опираться при проведении работы и при оценке результатов: частота обострений, самочувствие, данные осмотра, результаты исследования с задней стенки глотки, некоторые биохимические показатели слюны, показатели рН слюны, данные осмотра стоматолога.
Лечение проводят методом ингаляций различных лекарственных веществ в количестве 10 процедур:
1) щелочно-масляной смесью;
2) 0,9% раствором хлорида натрия + масло;
3) пелоидин + масло или без масла и т.д.
Каждая подгруппа состоит из 40 человек, не менее 50% из которых подвергнуты намеченному обследованию. В течение одного года проводить обследование больных не менее 4 раз (до, непосредственно после лечения, через полгода, через год); затем 2 раза в год, внося коррективы в тактику.
Ожидаемый результат. Возможность выработки единой тактики ведения больных хроническим фарингитом согласно их формам и в условиях поликлиники применять лечение более целенаправленно и эффективно.
При невозможности изготовления карты наблюдения типографским способом ее можно изготовить самостоятельно в некоторой модификации, а именно — лист машинописной бумаги делят на определенное количество клеток, каждой из которой присваивают номер и вписывают в нее определенный признак. Таким образом, получают трафарет карты наблюдения и помещают его под стекло рабочего стола. Остальные подобные карты делают меньшего размера и в клетках отмечают только их номера. Как в первом, так и во втором вариантах карт наличие признака отмечают знаком +; отсутствие — знаком —; сомнительный признак — знаком ±. Исключение составляют данные анализов, которые вписываются текстом мелко и аккуратно.
При большом количестве признаков их помещают в каждой клетке по два через разделительную черту, как это показано в клетках 1,2, 3. Так, признак 5 (ощущение инородного тела в глотке) можно объединить с данными до и непосредственно после лечения и т.д. Постоянно пользуясь такой картой, врач быстро привыкает к ней и пользоваться трафаретом-пояснением почти перестает.
При выполнении научно-практической работы наблюдаемые группы целесообразно формировать из больных, состоящих на диспансерном учете, тогда заполненные карты наблюдения дополняют диспансерные карты (ф. 30). Это способствует оптимизации диспансерной работы врача, повышению качества обслуживания наблюдаемых больных. Постоянный анализ эффективности лечения хронических больных, ознакомление с этим анализом других специалистов позволяет значительно изменить картину общей заболеваемости.
Полученные результаты необходимо подвергать статистической обработке, так как опираться можно только на статистически достоверные данные. Медицинские исследования считаются достоверными, если вероятность их ошибки 5% (а = 0,05) и менее.
Для проведения статистического исследования изучаемые признаки формируют в однородные ряды, так как сравнивать можно только сравнимые величины, и вычисляют среднюю арифметическую — X, которая равна сумме (Z) значений изучаемых показателей (X), деленной на количество (n) этих показателей. Таким образом, сказанное можно изобразить так:
В исследованном ряду будут составные как больше средней, так и меньше ее. Поэтому очень важен такой показатель, как средняя ошибка (m) средней арифметической. Она находится в прямой зависимости от величины колебаний вариационного ряда или от среднего квадратического отклонения q (сигма) показывающего, как отличаются все варианты ряда от средней величины и в обратной зависимости — от числа наблюдений (n).
где m — средняя ошибка показателя; р — величина показателя; q= 1—р (если показатель выражен в виде отношения к единице) и q = 100 — р (если показатель выражен в процентах).
При малом числе наблюдений (и) показатель может колебаться в очень широких пределах, при достаточно большом числе наблюдений с уверенностью в 95,5% можно утверждать, что при повторных наблюдениях в одинаковых условиях показатель будет колебаться в пределах двух средних ошибок: р ± 2т, а с уверенностью 99,7% — 3: р = ± Зт.
Большая роль в статистической оценке результатов принадлежит оценке достоверности различных сравниваемых показателей t (доверительный коэффициент).
Для этой оценки исчисляются средняя ошибка разности показателей:
где m1 и т2 — средние ошибки каждого из сравниваемых показателей, возведенные в квадрат.
Если разность сравниваемых показателей превышает не менее чем в 2 раза свою ошибку, то она с вероятностью в 95,5% может считаться достоверной. Если разность сравниваемых показателей меньше своей удвоенной ошибки, то она не достоверна, так как вероятность ее больше 4,5%.
Сказанное можно записать следующей формулой:
Оценка существенности показателей при малом числе наблюдений (менее 20—30) производится при помощи специальных таблиц. При этом средняя ошибка показателя вычисляется по формуле:
а средняя ошибка разности сравниваемых показателей по формуле:
Среднее квадратическое отклонение:
где Z— знак суммы;
р — количество признаков;
а — разница между каждым признаком и его средней величиной (Xi-X).
Если размах q небольшой, значит, средняя типична. Чем меньше а, тем типичнее X.
На пересечении данных о числе наблюдений без единицы (n—1) с выбранным уровнем вероятности расположены значения доверительного коэффициента. Если получают значение, не имеющееся в таблице, то складывают соседнее меньшее и большее значение и делят на 2.
Объем наблюдений, который даст возможность получения достоверного результата, определяют по формуле:
Если tm (максимальная ошибка, которая может быть допущена при проведении статистического исследования) обозначить как А, то при выражении конечного результата в амбулаторных величинах необходимый объем наблюдений (и) определяют по формуле:
где n — число наблюдений;
t — доверительный коэффициент (при р = 95% t = 2, при р = 99% t = 3); А — максимальная ошибка, допускаемая исследователем в соответствии с целями и задачами исследования; q — среднее квадратическое отклонение.
Если конечный результат будет выражаться в относительных величинах (например, в процентах) необходимый объем наблюдений определяют по формуле:
где n — число наблюдений, t — доверительный коэффициент (его значения приведены выше), А — максимальная ошибка в соответствии с целями исследования, р — коэффициент в %, q-100%-p%
Более подробно с методиками статистических исследований можно ознакомиться в специальной литературе.
Результаты научно-практической работы обязательно доводятся на конференциях до сведения всех врачей поликлиники и при целесообразности внедряются в их практическую деятельность.
Научные статьи оформляются по правилам, которые ежегодно публикуются в научных журналах по специальностям.
В данном разделе метод статистической обработки научного материала приведен ввиду того, что не все врачи могут воспользоваться фондом специальных библиотек и научиться анализу.
