МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Отоларингология:
Отоларингология
Работа ЛОР-врача
Болезни тканей головы, шеи, слюнных желез
Отология - все про ухо
Болезни и травмы наружного уха
Болезни и травмы среднего уха
Болезни и травмы внутреннего уха
Болезни носа и пазух
Болезни рта и глотки
Болезни гортани
Болезни трахеи
Болезни пищевода
Болезни слюнных желез
Болезни тканей шеи
Болезни щитовидной железы
Нарушения голоса
Нарушения речи
Нарушения слуха
Форум
 

Принципы и методика микрографической хирургии по Mohs (Mohs micrographic surgery, MMS)

Рак кожи является самым распространенным злокачественным заболеванием человека. В отсутствие лечения он может привести к тяжелым осложнениям и даже к смерти.

В зависимости от гистологической формы и локализации опухоли, в лечении рака кожи может использоваться или хирургическое удаление, или разрушение и абляция опухоли при помощи ионизирующего облучения.

Микрографическая хирургия по Mohs используется в лечении рака кожи головы и шеи, а также некоторых особо агрессивных или рецидивирующих форм рака кожи другой локализации.

Микрографическая хирургия по Mohs является единственным методом лечения, позволяющим оценить и периферические, и глубокие края резекции. Это позволяет максимально сохранить здоровые ткани и достичь наилучших функциональных и косметических результатов.

а) История метода хирургии по Mohs. В 1930-ых годах Frederic Е. Mohs, хирург общей практики, разработал технику эксцизионного удаления новообразований кожи, при которой все края опухоли фиксировались в трех плоскостях. Первоначально операция носила название «химиохирургии», потому что она подразумевала химическую фиксацию опухоли in situ еще до ее удаления.

В качестве консерванта использовался хлорид цинка в сочетании с растворителем и агглютинирующим веществом. Смесь наносили на пораженную ткань in vivo, для того, чтобы в дальнейшем провести ее микроскопию. После этого опухоль удалялась вместе с небольшим участком здоровой ткани, и далее единый горизонтальный срез опухоли с ее периферическими и глубокими краями замораживался, а саму опухолевую ткань можно было разметить под контролем микроскопа.

В оригинальном методе Mohs данный процесс повторялся на следующий день до полного удаления опухолевой ткани; дефект в большинстве случаев заживал вторичным натяжением. В дальнейшем операция была модифицирована: хлорид цинка более не использовался, манипуляция стала проводится под местной анестезией, а материал изучался методом исследования замороженных срезов.

В результате время операции уменьшилось, а частота полного удаления опухолей осталась на прежнем высоком уровне. Наконец, в 1985 году термин «химиохирургия» был заменен термином «микрографическая хирургия по Mohs (Mohs micrographic surgery, MMS), который более точно отражает процесс консервации свежих тканей с их последующим послойным микроскопическим изучением.

Метод MMS был взял на вооружение дерматологами, на сегодняшний день операции MMS проводятся только дерматологами, прошедшими специальное обучение.

Схема хирургии по Mohs
Схема процедуры Mohs:
(а) После первичного удаления опухоли кюреткой края клинически здоровой кожи отсекаются по касательной.
(б) Материал разделяется на несколько частей и размечается в соответствии со схемой,
которая позволяет точно локализовать участки с положительными краями резекции.
(в) Проводится подготовка замороженных срезов, которые позволяют проанализировать и периферические, и глубокие края («вид снизу»).
(г) Локализуются участки с положительными краями резекции, проводится их удаление,
повторная разметка и повторное удаление, процесс повторяется до достижения отрицательных краев резекции.

б) Методика этапы микрографической хирургии по Mohs (MMS). Чаще всего MMS проводится в амбулаторных условиях под местной анестезией.

В некоторых случаях, если удаление опухоли требует междисциплинарного подхода (например, агрессивное новообразование, прорастающее в глазницу, поражающее околоушную слюнную железу или лицевой нерв), MMS может проводиться в условиях операционной под общей анестезией, совместно с врачами других специальностей, оториноларингологом или офтальмологом.

Для успешного проведения MMS и достижения оптимальных результатов хирург должен быть уверен в том, что рядом с ним есть обученные ассистенты, а также все оборудование, необходимое для подготовки и исследования замороженных срезов.

Затем идентифицируется пораженный участок кожи на месте выполненной ранее биопсии, предпочтительно с использованием фотографий и разметки, выполненных изначально проводившим биопсию врачом. Участок кожи маркируется, выполняется местная анестезия.

Основной объем опухолевой ткани удаляется при помощи кюретажа, во время этого хирург, основываясь на своих тактильных ощущениях, может макроскопически отличить здоровую ткань от опухолевой. Затем проводится удаление опухоли скальпелем, наклоненным под углом 45°. Такой косой угол является одним из основных отличий MMS от стандартного удаления.

Именно выполнение разреза под косым углом позволяет в дальнейшем полностью оценить все границы опухоли после того, как материал был размечен и заморожен. Наилучший контроль границ резекции достигается за счет исследования всего периметра удаленной ткани, а также ее глубоких границ. За счет тщательной разметки удаленного материала становится возможным удалить всю остаточную опухоль.

Одной из главных особенностей микрографической хирургии по Mohs (MMS) является то, что хирург самостоятельно удаляет, размечает и анализирует удаленную ткань, в результате чего снижается риск ошибки в ориентации и/или оценке состояния удаленных тканей.

Если MMS-хирург, выступающий одновременно в роли патоморфолога, обнаруживает остаточную опухоль на каком-либо крае удаленной ткани, выполняется второй этап операции, когда удаляется только тот участок тканей, на границе с которым были обнаружены злокачественные клетки. Данный цикл повторяется до тех пор, пока не будут получены полностью отрицательные края резекции.

Затем MMS-хирург занимается получившимся дефектом. В зависимости от размеров и локализации его относительно косметических единиц лица можно либо оставить заживать вторичным натяжением, либо устранять при помощи различных трансплантатов и лоскутов. В некоторых случаях может потребоваться помощь других специалистов (оториноларинголога, офтальмолога, хирурга-онколога).

Подготовка материала при хирургии по Mohs
(а) Подготовка материала. (б) Опухоль и участки клинически здоровых тканей удаляются по касательной.
(в) Опухоль разделяется на части размечается с помощью чернил.
Черными и красными чернилами отмечаются глубокие слои каждого участка, которые соответствуют конкретному фрагменту на схеме Mohs.

Микрографическая хирургия по Mohs (MMS) получил распространение в качестве основного метода лечения при рецидивах рака кожи, а также при локализации опухоли на участках, где для достижения наилучшего функционального и косметического результатов требуется максимальное сохранение здоровых тканей.

Это особенно важно для дерматологов и ЛОР-хирургов, поскольку эти специалисты часто встречаются с пациентами, у которых злокачественное новообразование расположено на лице.

Желание избежать грубых функциональных и косметических нарушений может заставить хирурга провести операцию с недостаточными краями резекции. MMS позволяет хирургу сохранять гибкость в принятии решений при обнаружении положительных границ резекции, а также проводить одномоментную реконструкцию, вместо того, чтобы вызывать пациента на повторную операцию при обнаружении положительных опухолевых границ при исследовании перманентных срезов.

Также крайне важно учитывать коварную природу некоторых агрессивных форм рака кожи и выбирать метод лечения, исходя из преимуществ и ограничений MMS. Подробнее эти вопросы будут рассмотрены далее.

- Также рекомендуем "Показания и методика хирургии по Mohs при раке кожи"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Оглавление темы "Новообразования кожи лица":
  1. Клиника, диагностика и лечение трихолеммомы лица
  2. Клиника, диагностика и лечение гемангиомы лица
  3. Клиника, диагностика и лечение лентиго лица
  4. Клиника, диагностика и лечение интрадермального невуса лица
  5. Клиника, диагностика и лечение лучевого кератоза лица
  6. Клиника, диагностика и лечение базальноклеточного рака лица
  7. Клиника, диагностика и лечение плоскоклеточного рака лица
  8. Клиника, диагностика и лечение злокачественного лентиго лица
  9. Принципы и методика микрографической хирургии по Mohs (Mohs micrographic surgery, MMS)
  10. Показания и методика хирургии по Mohs при раке кожи
Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.