МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Отоларингология:
Отоларингология
Работа ЛОР-врача
Болезни тканей головы, шеи, слюнных желез
Отология - все про ухо
Болезни и травмы наружного уха
Болезни и травмы среднего уха
Болезни и травмы внутреннего уха
Болезни носа и пазух
Болезни рта и глотки
Болезни гортани
Болезни трахеи
Болезни пищевода
Болезни слюнных желез
Болезни тканей шеи
Болезни щитовидной железы
Нарушения голоса
Нарушения речи
Нарушения слуха
Форум
 

Методы обследования при нарушении голоса и болезнях голосового аппарата

При анализе часто встречающихся форм дистонии следует учесть следующие аспекты.

а) Анамнез нарушения голоса. Возраст, в котором произошло нарушение голоса, характер нарушения, течение (острое, хроническое), возможная связь с голосовой нагрузкой или неблагоприятными факторами окружающей среды могут пролить свет на причину нарушения функции голосовых складок. Обращают внимание на общее состояние пациента, выясняют, нет ли у него аллергии, заболеваний органов дыхания, курит ли он, зависит ли голос от приема пищи.

Рефлюкс пищи может вызвать нарушение голоса. Изменение голоса может произойти и под влиянием половых гормонов. Тугоухость может вызвать нарушение голоса. Изменение голоса может произойти и после операций на глотке, гортани или шее, после интубации трахеи, а также в результате приема препаратов.

Следует выяснить, не перегружает ли пациент голосовые связки во время пения или речи, испытывает ли он боль в гортани, когда поет или говорит. Необходимо выяснить, как долго длится нагрузка на голос и на какое время суток она приходится, не занимается ли пациент видами деятельности, которые могу отрицательно сказаться на состоянии голосовых складок (тяжелая атлетика, аэробика, игра на некоторых музыкальных инструментах).

Расспрос пациента позволяет выявить возможные ошибки в методике тренировки голоса, особенности тренировки, недостатки в процессе. Стеснение в связи с предстоящей публичной речью или пением может вызвать у пациента физический или эмоциональный стресс.

Функции мышц гортани
Тяга мышц гортани
Направление тяги мышц гортани:
1 - перстнещитовидная мышца (передняя мышца - m. anticus); 2 - медиальная часть щиточерпаловидной мышцы (голосовая мышца);
3 - латеральная часть щиточерпаловидной мышцы; 4 - латеральная перстнечерпаловидная мышца (латеральная мышца);
5 - межчерпаловидная, или поперечная, мышца; 6 - задняя перстнечерпаловидная мышца (задняя мышца - m. posticus).

б) Исследование голоса. Наибольшее значение в исследовании голоса имеет аудиозапись. С ее помощью можно оценить голос, а также выполнить его перцептивный и более сложный -инструментальный акустический анализ. Важно упорядочить результаты всех исследований и хранить их в архиве, чтобы при необходимости можно было извлечь.

Акустические сигналы следует хранить в цифровых регистрирующих системах, пока не появится возможность их конвертации в аналоговую форму, в которой эти сигналы можно хранить уже непосредственно в компьютере. Регистрировать следует сигналы с частотой по крайней мере 20 000 Гц. Регистрацию осуществляют в незашумленном помещении (допустим фоновый шум менее 50 дБ). Расстояние от рта до микрофона должно быть постоянным и равным примерно 10 см.

в) Перцепция. Анализу подвергают речь пациента при чтении текста. Идентифицировано два основных компонента хрипоты:

Придыхание (В от breathness): слышимое впечатление турбулентности воздуха, просачиваемого через голосовую щель при недостаточном смыкании голосовых складок; придыхание может включать короткие афонические промежутки (приглушенные сегменты).

Грубость (R от roughness): слышимое впечатление нерегулярности акустических импульсов, патологических колебаний основной частоты (F0) и воспринимаемых раздельно акустических импульсов (как при голосовом шипении), включая диплофонию, и прерываний регистра.

Степень выраженности грубости количественно характеризуют параметром G (grade). Он отражает качество звука в целом, интегрирующее все девиантные компоненты. Понятие «хрипота» (Н - hoarseness) также можно использовать для этого перцептивного параметра.

Для оценки голоса иногда пользуются более расширенной характеристикой GRBAS, включающей параметр G (grade), R (грубость), В (придыхание), А (астения) и S (напряжение - strain). Эту характеристику можно встретить в некоторых литературных источниках. Однако нет четкого объяснения понятия «астения», которое характеризует придыхание звука, или «напряжения», которое включает также грубость.

В связи с отмеченным недостатком упомянутого выше слухового перцептивного анализа на его основе была разработана оценочная шкала RBH. Для удобства описания каждый компонент этой шкалы оценивается по четырехбалльной системе: 0 - норма, или отсутствие отклонений, 1 - незначительное отклонение, 2 - умеренное отклонение, 3 - значительное отклонение. Это простая, но недостаточно надежная система оценки качества голоса. Она субъективна и особенно удобна для логопедов и фониатров.

Можно также оценивать RBH на основании визуальной аналоговой шкалы, которая представляет собой линию длиной 100 мм. Отмеряя расстояние на этой линии, отмечают оцениваемое на слух нарушение голоса. Левый конец линии соответствует 0 мм, т.е. отсутствию отклонений, правый конец соответствует 100 мм, т.е. наиболее выраженным отклонениям. Для удобства оценки на линии отмечают точки, соответствующие легким, умеренным и значительным отклонениям.

г) Видеостробоскопия при нарушении голоса. Видеоларингостробоскопия - основной клинический метод для установления этиологического диагноза при нарушении голоса. С ее помощью можно оценить также качество вибрации голосовых складок и таким образом - эффективность консервативного и хирургического лечения. Основными параметрами, которые определяют этим методом исследования, являются:

Закрытие голосовой щели: недостаточное закрытие может быть продольным (на протяжении всей длины голосовых складок и без достаточного смыкания), дорсальным (задний треугольный промежуток - наблюдается у 60% практически здоровых женщин при нормальном голосовом усилии), вентральным неправильной формы или овальным (на протяжении всей длины голосовой щели, но при закрытой дорсальной части) либо в виде песочных часов.

Периодичность колебаний слизистой оболочки объясняется особенностями слоистого строения голосовых складок; см. таблицу и рисунок ниже.

Симметричность колебаний: под симметричностью колебаний голосовых складок понимают «зеркальность» их движений. Асимметрия движений обычно бывает связана с ограниченной способностью голосовых складок к вибрации, например из-за рубцовых изменений, образования кисты или лейкоплакии.

Слои голосовых складок по модели покров-тело
Морфология (гистология) голосовой складки
а Разрез через перепончатую часть голосовой складки: увеличенное объемное изображение рисунка, приведенного на вставке внизу справа.
1 - многослойный плоский эпителий;
2а - поверхностный слой собственной пластинки слизистой оболочки; 2б - промежуточный слой собственной пластинки; 2в - глубокий слой собственной пластинки, который вместе с промежуточным слоем (2б и в) образует голосовую связку;
3 - голосовая связка, охватывающая голосовую мышцу; 3а - верхняя дугообразная линия; 36 - нижняя дугообразная линия;
4а - медиальная часть щиточерпаловидной мышцы, т.е. голосовой мышцы; 4б - Латеральная часть щиточерпаловидной мышцы;
5 - эпителий, выстилающий желудочек гортани (морганиев желудочек), состоит из цилиндрического ресничного эпителия и островков плоского эпителия;
6 - подскладочное пространство, выстланное цилиндрическим ресничным эпителием; 7 - слизистая железа.
б Увеличенное схематическое изображение собственной пластинки. Цифровые обозначения соответствуют таковым на рисунке а.

д) Акустические параметры. Акустические параметры дают возможность объективно оценить функцию голосовых складок. Количественные характеристики возмущений - период и амплитуда - и отношение гармоники/шум оказались наиболее надежными параметрами, позволяющими определить основные перцептивные элементы качества голоса - градацию, грубость, придыхание.

Показатели дрожания и мерцания в настоящее время используются как основные акустические показатели, рассчитываемые при произнесении пациентом долгого звука «а» при комфортной частоте и интенсивности. Дрожание определяют как отношение средней разницы между периодами смежных циклов к средней продолжительности периода, т.е. это параметр, связанный с основной частотой (F0). Мерцание рассчитывают как отношение средней разницы между двумя максимальными амплитудами к средней амплитуде. Разумеется, для сравнения качественных параметров голоса до и после лечения необходимо при проведении измерений использовать одинаковые методики и материалы.

е) Аэродинамика. Наиболее простым аэродинамическим параметром при оценке функции голоса является максимальное время фонации в секундах. Оно соответствует времени максимально длительного произнесения долгого звука «а» после максимально глубокого вдоха и при комфортной частоте и громкости голоса. Перед измерением следует ознакомиться с ранее полученными результатами. Максимальное время фонации определяют как наиболее длительное из трех измеренных.

ж) Профиль диапазона голоса. Этот показатель определяет верхнюю и нижнюю границу диапазона как частоты, так и громкости. Профиль диапазона голоса регистрируют с помощью специального программного обеспечения на компьютере, оснащенном микрофоном. Пациент сидит перед компьютером (в идеале исследование следует проводить в звукоизолированном помещении) и произносит долгий звук «а» в различной тональности и с различной громкостью.

На дисплей компьютера выводится график произносимых пациентом звуков. Тональность определяют слева направо и снизу вверх, при этом наиболее мягкие низкие звуки располагаются в нижней части графика. При одновременном графическом отражении тональности и громкости форма кривой часто напоминает футбольный мяч. Диапазон громких и низких звуков в средней зоне тональности (зона комфорта) широк, а ближе к предельным значениям тональности ограничен. В профиле диапазона голоса выделяют три критических уровня.

Наиболее высокая частота и самая низкая громкость - дБ (А) на уровне 30 см, по-видимому, являются наиболее чувствительными к изменению качества голоса, которое зависит от порогового давления фонации. Дополнительное измерение при самой низкой частоте дает возможность рассчитать диапазон тональности.

з) Субъективная оценка голоса пациентом. Субъективная оценка голоса пациентом играет важную роль в клинической практике. Ведь именно пациенту предстоит жить с нарушенным голосом. Индекс нарушения голоса можно рассчитать на основе анализа ответов пациента на ряд вопросов, касающихся тяжести нарушения голоса и влияния дисфонии на социальную активность и профессиональную деятельность пациента, а также его эмоциональное состояние.

Такая оценка возможна, например, с помощью простой двойной визуальной 100-миллиметровой аналоговой шкалы. По одной шкале оценивают качество голоса, по второй - влияние нарушения голоса на социальную активность и повседневную жизнь пациента и, если возможно, на профессиональную деятельность.

Нулевая отметка, или 0 баллов (крайняя левая отметка), соответствует нормальному голосу и ограничению повседневной активности, не связанному с нарушением голоса, в то время как отметка «100» (крайняя правая отметка) означает выраженное нарушение голоса и существенную по оценкам самих пациентов социальную дезадаптацию и снижение повседневной активности (в том числе профессиональной).

Вибрирующие голосовые складки
Характерные особенности вибрирующих голосовых складок в норме при стробоскопическом исследовании:
1. В начале вибрации размыкается нижняя часть голосовых складок.
2. Затем размыкается также верхняя часть голосовых складок.
3. Открыты как нижняя, так и верхняя часть голосовой щели.
4. Нижняя часть голосовой щели максимально раскрыта, верхняя часть продолжает раскрываться.
5. Нижняя часть голосовых складок начинает смыкаться и видна сверху.
6. Нижняя и верхняя части голосовых складок продолжают смыкаться, и складчатый клапан слизистой оболочки на поверхности расправляется.
7. Смыкается нижняя часть голосовых складок.
8. Смыкается верхняя часть голосовых складок.

- Также рекомендуем "Симптомы перегрузки голоса (голосовых связок) и ее лечение"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Оглавление темы "Рак гортани и нарушения голоса":
  1. Техника операции при раке гортани
  2. Реабилитация больных после удаления гортани - ларингэктомии
  3. Симптомы рака гортаноглотки и его лечение
  4. Роль голосовой щели в образовании голоса
  5. Модель покров-тело голосовых складок
  6. Теория источник-фильтр образования звука и голоса в гортани
  7. Методы обследования при нарушении голоса и болезнях голосового аппарата
  8. Симптомы перегрузки голоса (голосовых связок) и ее лечение
  9. Симптомы психогенного нарушения голоса и его лечение
  10. Симптомы спастической дисфонии (нарушения голоса) и его лечение
Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.