Отоларингология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Отоларингология:
Отоларингология
Работа ЛОР-врача
Болезни уха
Болезни носа и пазух
Болезни рта и глотки
Болезни гортани
Болезни трахеи
Болезни пищевода
Болезни слюнных желез
Болезни тканей шеи
Болезни щитовидной железы
Нарушения голоса
Нарушения речи
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Методика удаления лимфоузлов шеи - лимфодиссекции

Наиболее предпочтительным лечением больных с операбельной опухолью и признаками метастатического поражения регионарных лимфатических узлов шеи является полное иссечение опухоли в сочетании с одно- или двусторонним удалением шейных лимфатических узлов вместе с жировой клетчаткой (шейная лимфодиссекция) с последующей лучевой терапией. В качестве альтернативы проводят лучевую терапию в качестве самостоятельного метода лечения или в сочетании с химиотерапией.

Хирургическое иссечение лимфатических сосудов, в которые дренируется лимфа из пораженной зоны, играет основополагающую роль при опухолях головы и шеи. Отсутствие клинических признаков поражения регионарных лимфатических узлов, расцениваемое как NO, является исключением, так как пока нет единого мнения о том, надо ли выполнять в таких случаях лимфодиссекцию.

Если последнюю при NO предполагается все же выполнить, следует учесть целый ряд параметров, характеризующих опухоль (гистологический тип, локализацию, степень распространения) и больного (возраст, общее состояние, приверженность лечению). Необходимо продолжить обследование больного, чтобы решить, придерживаться ли активно-выжидательной тактики, тщательно наблюдая больного, или выполнить плановую лимфодиссекцию, учитывая, что примерно у 30% больных имеются скрытые метастазы в регионарных лимфатических узлах.

Суть шейной лимфодиссекции состоит в одно- или двустороннем методичном иссечении жировой клетчатки с находящимися в ней лимфатическими узлами в пространстве между поверхностной и глубокой шейной фасцией. С целью более полного удаления скрытых метастазов можно иссечь и ряд других анатомических образований и тканей.

Классификация лимфоузлов шеи
Классификация лимфатических узлов шеи.
Общее пространство шеи с расположенными в нем лимфатическими узлами делят на 6 пространств, или отделов.
Поверхностной границей этих пространств служит поверхностная шейная фасция, расположенная под подкожной мышцей шеи (m. platysma).
Глубокая плоскость соответствует предпозвоночной и висцеральной фасциям.
I - подбородочная и поднижнечелюстная группа; II - верхняя яремная группа; III -средняя яремная группа;
IV -нижняя яремная группа; V - группа заднего треугольника шеи; VI -группа переднего ложа.
Локализация метастазов опухолей в лимфатические узлы шеи
а Типичная локализация пораженных метастазами лимфатических узлов шеи.
1 - подподбородочные лимфатические узлы; 2 - подчелюстные лимфатические узлы; 3 - околоушные и предушные лимфатические узлы;
4 - позадиушные лимфатические узлы; 5 - лимфатические узлы яремно-лицевого венозного угла; 6 - глубокие шейные лимфатические узлы;
7 - лимфатические узлы области яремно-ключичного угла: нижние глубокие шейные и надключичные лимфатические узлы; 8 - претрахеальные и перитрахеальные лимфатические узлы; 9 - предгортанные лимфатические узлы.
б Рак гортани. в Рак языка различной локализации. г Рак нёбной миндалины.
д Рак нижней губы. е Рак наружного уха. Обратите внимание на сегментарный тип дренирования лимфы.
ж Рак околоушной железы (следует помнить о метастатическом поражении внутрижелезистых лимфатических узлов). з Рак подчелюстной железы.

Для выработки единой терминологии Комиссия по хирургии головы и шеи Американской академии оториноларингологии и хирургии головы и шеи (AAO-HNS, American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery) в 1991 г. опубликовала классификацию вариантов лимфодиссекции, которая была недавно (2008 г.) доработана. Согласно этой классификации различают следующие варианты:

Радикальная шейная лимфодиссекция: стандартная классическая операция, направленная на удаление лимфатических узлов шеи на уровне I-V от основания черепа до уровня ключицы. Для обеспечения должной радикальности операции одновременно иссекают также грудино-ключичнососцевидную мышцу, резецируют внутреннюю яремную вену, добавочный нерв и поднижнечелюстную железу.

Расширенная радикальная шейная лимфодиссекция: в дополнение к описанной выше операции удаляют также лимфатические узлы VI уровня и нелимфоидные образования, такие как сонная артерия, подъязычный и блуждающий нервы.

Модифицированная радикальная шейная лимфодиссекция: этот вариант лимфодиссекции, описанный когда-то как функциональный, состоит в удалении лимфатических узлов I-V уровней и сохранении одного или более нелимфоидного образования, в частности добавочного нерва и внутренней яремной вены. Хотя сохранение нелимфоидных образований шеи при выполнении радикальной лимфодиссекции происходит в ущерб онкологической целесообразности, оно, тем не менее, существенно снижает частоту осложнений после операции.

Селективная шейная лимфодиссекция: сохраняют регионарные лимфатические узлы одного или более уровня и нелимфоидные образования. При описании операции в медицинских документах удаленные лимфатические узлы того или иного уровня указывают в скобках, например: «селективная шейная лимфодиссекция (II—IV)». К селективной шейной лимфодиссекции особенно часто прибегают сторонники плановой шейной лимфодиссекции при NO.

Классификация метастазов шейных лимфоузлов опухолями

В зависимости от локализации первичной опухоли в объем иссекаемой ткани включают лишь лимфатические узлы, в которых могут оказаться скрытые метастазы, что позволяет снизить частоту осложнений, связанных с операцией.

В классификации также отмечено, что при всех вариантах шейной лимфодиссекции иссечение лимфатических узлов I уровня подразумевает также удаление поднижнечелюстной железы.

P.S. Предпосылкой для выполнения шейной лимфодиссекции являются резектабельность первичной опухоли и отсутствие отдаленных метастазов. Важно собрать анамнез и выполнить полное клиническое обследование, выбрать оптимальный вид хирургического вмешательства и обеспечить эффективное обезболивание.

Радикальная лимфодиссекция шеи
Схематическое изображение операционного поля после радикальной лимфодиссекции шеи.
а Вид после удаления ряда структур, таких как: 1 - грудино-ключично-сосцевидная мышца; 2 - подъязычные мышцы; 3 - лопаточно-подъязычная мышца (рассечена);
4 - двубрюшная и шилоподъязычная мышцы (рассечены); 5 - культя внутренней яремной вены; 6 - резекция щитовидной железы.
Оставлены: 7 - сонная артерия (иногда, в зависимости от распространенности опухолевого процесса, внутреннюю сонную артерию приходится резецировать);
8 - блуждающий нерв; 9 - плечевое сплетение; 10 - добавочный нерв (его следует сохранить, если соответствующая ему цепочка лимфатических узлов не поражена метастазами).
б Поперечный разрез шеи на уровне А-А'. Резецированные ткани между глубоким и поверхностным листками фасции закрашены серым цветом.
11 - метастазы в шейные лимфатические узлы. Корешки С2-С4.

Прогноз. В целом, подтвержденные гистологическим исследованием метастазы в регионарных лимфатических узлах ухудшают прогноз. При поражении лимфатических узлов метастазами прогноз зависит от того,

• какая группа лимфатических узлов поражена. Наличие метастазов в задней группе лимфатических узлов, в надключичных, заглоточных и затылочных лимфатических узлах связано с менее благоприятным прогнозом;

• сколько лимфатических узлов поражено метастазами: поражение более двух лимфатических узлов отягощает прогноз;

• в каком состоянии находится капсула лимфатических узлов. Выход опухоли за пределы капсулы лимфатического узла - один из наиболее важных прогностических факторов. Прорастание опухолью капсулы лимфатического узла повышает риск отдаленных метастазов в 3 раза (примерно на 20%).

P.S. Изолированное удаление пораженных метастазами лимфатических узлов недопустимо, так как при этом не учитываются естественные пути метастазирования и возрастает риск ретроградных, а также контралатеральных метастазов и метастазов необычной локализации.

- Читать далее "Основы анатомии щитовидной железы"

Оглавление темы "Болезни шеи":
  1. Методика медиастиноскопии и ее задачи
  2. Методика удаления лимфоузлов шеи - лимфодиссекции
  3. Основы анатомии щитовидной железы
  4. Методы обследования при болезни щитовидной железы
  5. Классификация зоба - степени увеличения щитовидной железы
  6. Симптомы гипотиреоза и его лечение
  7. Симптомы гипертиреоза и его лечение
  8. Симптомы тиреоидита и его лечение
  9. Симптомы рака щитовидной железы и его лечение
  10. Врожденные аномалии слюнных желез
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Будем рады вашим вопросам и отзывам: