Методы лечения стеноза гортани и трахеи без операции и с операцией
а) Консервативное лечение стеноза гортани и трахеи. Перед проведением хирургического лечения необходимо добиться компенсации всех имеющихся сопутствующих заболеваний: обструктивного апноэ, диабета, ларингофарингеального рефлюкса, ожирения. Лечение системных воспалительных заболеваний проводится у соответствующего специалиста. Могут применяться топические, ингаляционные и системные кортикостероиды.
Длительное использование пероральных кортикостероидов сопряжено с развитием ряда тяжелых побочных эффектов, к которым относятся кушинго-идность, гипергликемия, обострение депрессии или тревоги, акне, повышение внутриглазного давления, раздражение желудочно-кишечного тракта, асептический некроз головки бедренной кости. Для купирования обострения стеноза дыхательных путей полезно применение рацемического адреналина и гелиокса. Также под руководством грамотного фонопеда должны проводится упражнения, которые помогают пациенту адаптировать его голосовые привычки к ограничениям, связанным с имеющимся стенозом.
б) Хирургическое лечение стеноза гортани и трахеи. Если принято решение о проведении хирургического лечения, необходимо принять во внимание следующие факторы: локализация,протяженность и характер (мягкотканный или фиброзный) стеноза; наличие динамической маляции; сочетанное нарушение подвижности голосовых складок; выраженность функциональных нарушений; сопутствующие медицинские состояния.
Наиболее распространенным методом лечения ларинготрахеального стеноза всех уровней является эндоскопический. Основным недостатком лазерного иссечения или абляции рубца является то, что в результате данных процедур образуется обнаженная послеоперационная рана, на месте которой может вновь образоваться рубец, требующий проведения повторной операции. Примерно 75% пациентам, которым при первичном лечении было выполнено эндоскопическое расширение дыхательных путей, потребуется проведение второй операции по поводу рецидива стеноза.
Наиболее подходящими кандидатами для проведения эндоскопической операции являются следующие категории пациентов: со стенозом на уровне надсвязочного пространства или голосовой щели, подскладочным стенозом I или II типа по Cotton-Myer, мягким или незрелым рубцом трахеи минимальной толщины (менее 1 см). Эндоскопическая операция проводится в качестве первого вмешательства, при ее неэффективности прибегают к открытым доступам.
Все открытые хирургические вмешательства можно разделить на две большие группы: резекцию и расширение. При резекции стенозированный участок удаляется. При расширении увеличение просвета дыхательных путей происходит за счет того, что их стенка рассекается, а на нее укладывается хрящевой трансплантат (чаще всего реберный аутотрансплантат).
1. Операция при надскладочном стенозе гортани. Надскладочный стеноз встречается редко. Чаще всего он развивается в результате травмы, приема едких жидкостей, либо инфекционного процесса. Иногда успешным оказывается эндоскопическая лазерная абляция патологических тканей. Если стеноз рецидивирует, прибегают к открытому доступу либо посредством чрезподъязычной фаринготомии, либо методом ларингофиссуры. Нужно стараться удалить рубцовую ткань, при этом максимально сохранив слизистую оболочку.
Дефекты слизистой оболочки нужно укрыть слизистыми лоскутами. При необходимости для дополнительной пластики дефекта слизистой можно взять трансплантат со щеки. В процессе заживления применяется гортанный стент. В качестве альтернативной операции может использоваться надскладочная ларингэктомия.
2. Лечение стеноза голосовой щели гортани:
- Операции при стенозе переднего отдела голосовой щели/рубцовая мембрана. Стеноз переднего отдела голосовой щели может быть врожденным и приобретенным. У взрослых чаще всего имеет ятрогенную природу, когда операция проводилась сразу на обеих голосовых складках. В результате развивается рубцовый процесс в области передней комиссуры. Доступ может применяться как эндоскопический, так и открытый. Если протяженность стеноза под голосовую щель составляет менее 5 мм, иссечь рубцовую мембрану можно либо лазером, либо хирургическим микроинструментарием.
Изолированное иссечение рубца редко приводит к хорошему результату. Дополнительно может выполняться введение кортикостероидов в область стеноза, топические аппликации митомицина С, эндоскопическая установка силастиковой пластинки, которая удаляется через 2-4 недели.
Если рубец продолжается в подскладочное пространство на значительную длину, выполняется передняя ларингофиссура с резекцией рубца, укрытием дефекта слизистыми лоскутами и установкой мягких гортанных стентов.
- Лечение стеноза заднего отдела голосовой щели. При стенозах заднего отдела голосовой щели также возможно применение и эндоскопических, и открытых доступов. Выбор доступа зависит от степени поражения заднего отдела голосовой щели, согласно классификации по Bogdasarian и Olson. При I типе выполняют эндоскопическое рассечение синехий межчерпаловидной области. У этой группы пациентов прогноз в отношении декануляции благоприятный, также высока вероятность восстановления нормальной подвижности голосовых складок.
При типах II и III применяется эндоскопическое лазерное рассечение рубца с пластикой дефекта перемещаемым лоскутом с задней поверхности слизистой оболочки перстневидного хряща. IV тип является наиболее тяжелым, для него характерен двусторонний анкилоз перстнечерпаловидных суставов с рубцеванием и контрактурой межчерпаловидного пространства. При помощи лазерной задней хордотомии можно значительно увеличить просвет заднего дыхательного отдела голосовой щели, при этом фонаторная функция сохраняется, т.к. передние отделы голосовой щели остаются интактными.
Если требуется дополнительная резекция тканей, возможно проведение открытой или эндоскопической аритеноидэктомии. Правда, у некоторых пациентов, перенесших резекцию латеральной порции черпаловидных хрящей, в послеоперационном периоде возникает дисфагия. Перед проведением такой операции пациентов важно предупредить о том, что дыхание улучшится за счет некоторого ухудшения функции глотания. Открытым доступом возможно выполнение заднего расщепления перстневидного хряща с установкой реберного расширяющего трансплантата, который увеличивает просвет межчерпаловидного пространства.
В случае, если после резекции рубца открытым доступом возможно восстановление подвижности черпаловидных хрящей, на задний отдел голосовой щели можно уложить щечный слизистый трансплантат или передвижной глоточный лоскут, которые позволяют предотвратить рестенозирование и восстановить просвет голосовой щели, но при этом не приводят к нарушению функций фонации и глотания.
Созревание стеноза заднего отдела голосовой щели I типа: синехия межчерпаловидной области.
(а) Установлена интубационная трубка. Красноватые грануляции в области заднего отдела голосовой щели, отек подскладочного пространства.
(б) После удаления трубки грануляционная ткань начинает провисать в дыхательные пути.
(в) При слиянии грануляций формируется синехия межчерпаловидной области.
(а) Предоперационный и (б) послеоперационный вид после задней хордотомии/хордэктомии.
(a-в) Радиальное иссечение и дилатация идиопатического подскладочного стеноза.
в) Операции для лечения подскладочного стеноза гортани:
1. Эндоскопические методы. Наиболее часто выполняется эндоскопическое радиальное рассечение рубца с последующей дилатацией. Рубец иссекается либо лазером, либо острым инструментарием. Дилатация может выполняться как пневматически, так и жестким инструментом. Теоретически, при выполнении радиального рассечения рубца можно сохранить промежутки здоровой слизистой оболочки, которые будут способствовать более быстрой реэпителизации в послеоперационном периоде и замедлят повторное формирование рубца.
К дополнительным методам относят топическое применение митомицина С, который наносится на расширяемую область. Митомицин С представляет собой цитостатический антибактериальный препарат, который получают из бактерии Streptomyces caespitosus. Он способен подавлять пролиферацию фибробластов. Согласно данным одного исследования, применение митомицина С во время эндоскопического иссечения рубца статистически достоверно повышает вероятность успешности операции с 20% до 75%. К сожалению, другие исследования ставят эффективность митомицина С под вопрос.
Также его применение связано с определенными осложнениями, например, образованием корок (которые могут приводить к обструкции дыхательных путей) и определенным риском малигнизации. К другим дополнительным методам лечения относятся топические и системные кортикостероиды, антибактериальная терапия в периоперационном периоде, анти-секреторные препараты. К сожалению, даже несмотря на вышеперечисленные меры, повторный стеноз развивается достаточно часто.
2. Переднее расщепление перстневидного хряща. Эта операция является формой расширения гортани и трахеи. Впервые она была описана как альтернатива трахеотомии у недоношенных детей с врожденным подскладочным стенозом. Передняя поверхность перстневидного хряща и два верхних кольца трахеи рассекаются, за счет чего перстневидный хрящ несколько раздвигается. В некоторых случаях пациент должен оставаться интубированным в течение 10 дней после операции, но вот выполнения трахеотомии лучше избегать.
3. Передняя и задняя ларинготрахеопластика. Передняя и задняя ларинготрахеопластика также являются операциями по расширению просвета гортани и трахеи. Чаще всего их применяют при подскладочных стенозах III и IV типов, а также при неэффективности эндоскопических методов лечения. Доступ осуществляется через ларингофиссуру. Переднее и/или заднее кольцо перстневидного хряща рассекаются вдоль средней линии, после чего устанавливаются хрящевые трансплантаты, которые поддерживают хрящевой остов гортани и трахеи в расширенном состоянии. Хрящевые трансплантаты забираются из ребра или из перегородки носа. Для проведения данной операции обычно требуется трахеотомия и установка внутрипросветных стентов, служащих для поддержки трансплантатов.
4. Крикотрахеальная резекция. В случае, если рубец локализуется в подскладочном пространстве, но при этом не затрагивает голосую щель (так, что небольшой «вход» в подскладочное пространство остается свободным), можно провести крикотрахеальную резекцию. В ходе этой операции удаляется рубцовая ткань с передней поверхности перстневидного хряща, а интактная трахея подшивается к задней поверхности перстневидного хряща, с которой была частично удалена слизистая оболочка. Некоторые хирурги предпочитают накладывать «шов Grillo», от подбородка до кожи грудины, который помогает пациентам не разгибать шею, не создавая, таким образом, ненужного натяжения в области анастамоза. При правильном подборе пациентов успешность операции превышает 90%.
У большинства из этих пациентов в дальнейшем разовьются те или иные изменения голоса, которые могут быть постоянными.
Ларинготрахеальная (крикотрахеальная) резекция (a-в).
Удаляются рубцовая ткань и передняя часть перстневидного хряща, после чего здоровый участок трахеи смещается кверху и подшивается к задней поверхности перстневидного хряща, с которого удаляется слизистая.
(г) Интраоперационная фотография. А — щитовидный хрящ, Б — задняя пластинка перстневидного хряща без слизистой оболочки. Передняя дуга перстневидного хряща резецирована.
В — здоровая трахея, которая затем будет подшита к перстневидному хрящу.
г) Операции для лечения стеноза трахеи:
1. Эндоскопические методики. Эндоскопические операции, применяющиеся при стенозе трахеи, в целом аналогичны таковым при подскладочном стенозе. Для рассечения или резекции рубца используется лазер или микроинструментарий, а дилатация выполняется либо пневматическим методом, либо жесткими инструментами. Дополнительно применяются митомицин С, кортикостероиды системно и местно, антибиотики и антисекреторные препараты.
2. Т-трубки и стенты. У пациентов с изолированным стенозом трахеи или подскладочного отдела гортани при сохраненной голосовой функции можно рассмотреть возможность применения стентов. Целесообразность использования стентов для лечения доброкачественного стеноза трахеи остается под вопросом. И хотя установка стента непосредственно увеличивает просвет дыхательных путей, существует ряд серьезных факторов, ограничивающих их применение: образование слизистых пробок, формирование грануляционной ткани, смещение стента, расхождение травмированных колец трахеи. Чаще стенты применяются в некоторых случаях злокачественной обструкции дыхательных путей и при неоперабельных опухолях, а также в редких случаях в качестве временной меры после хирургической резекции рубца.
У тщательно отобранных пациентов, которым требуется восстановление проходимости дыхательных путей, но которые не желают использовать трахеотрубку, либо у тех пациентов, у которых использование трахеотрубки невозможно из-за того, что рубец расположен над стомой или в подскладочном пространстве, могут использоваться Т-трубки. Они расширяют просвет дыхательных путей и снизу, и сверху от стомы. Трубка устанавливается через имеющееся трахеотомическое отверстие, протяженность должна соответствовать протяженности рубца и/или деформированного фрагмента трахеи. Наружная часть Т-трубки предотвращает ее смещение, также через нее можно проводить санацию трахеи, вводить лекарственные препараты или физиологический раствор.
Наружная трубка не используется для дыхания, для того, чтобы пациент мог дышать и говорить, ее нужно держать закрытой. Т-трубки лишены внутренней канюли, поэтому они могут забиваться слизью, особенно в тех случаях, когда для дыхания используется наружная трубка (т.к. воздух не согревается и не увлажняется верхними дыхательными путями).
3. Сегментарная резекция. Если область стеноза или деформированного фрагмента ограничена трахеей, простая резекция с анастамозом конец-в-конец позволяет добиться восстановления нормального дыхания в 90% случаев. Grillo и соавт. опубликовали сообщение о 503 пациентах с постинтубационным стенозом трахеи. У 471 пациента удалось добиться хороших (87,5%) или удовлетворительных (6,2%) результатов. Возможны следующие осложнения: формирование грануляционной ткани, появление дегисценций, травма гортанных нервов, обструкция дыхательных путей, медиастинит, кровотечение, инфицирование, инфаркт миокарда, трахеопищеводная фистула, пневмоторакс, тромбоз глубоких вен, рецидив стеноза и смерть.
(а) Сегментарная резекция и (б) первичный анастамоз при изолированном стенозе трахеи.
4. Аугментация. Для аугментационной трахеопластики могут использоваться аутотрансплантаты, например, реберный хрящ, надкостница, перикард, мышечные лоскуты на ножке, сложные трансплантаты, пищевод, брюшина или консервированная твердая мозговая оболочка. По нескольким причинам чаще всего применяют хрящ. Он представляет собой жесткую аутоткань, питание которой происходит методом диффузии, поэтому хрящ может приживаться даже в отсутствие непосредственного кровоснабжения. Ход операции в целом аналогичен расширяющей ларинготрахеопластике.
5. Скользящая трахеопластика. В случаях, если проведение сегментарной резекции невозможно из-за протяженности дефекта, может применяться скользящая трахеопластика. Эта операция чаще всего проводится при врожденных стенозах у детей, при травматических стенозах рутинно не используется.
(a-в) Скользящая трахеопластика.
Проводится при врожденных стенозах, либо в ситуациях с ограниченной длиной трахеи.
д) Заключение. В данной главе были кратно рассмотрены основные вопросы, касающиеся диагностики и лечения ларинготрахеального стеноза. Выбор метода лечения зависит от протяженности и локализации дефекта. К сожалению, лечение данного состояния остается крайне сложной проблемой, поэтому пациентов нужно информировать об ожиданиях и возможных рисках.
Ключевые моменты:
• В большинстве случаев причиной возникновения стеноза гортани и трахеи является пролонгированная интубация; к другим относят системные воспалительные заболевания, инфекционные процессы и опухоли. Идиопатический подскладочный стеноз является диагнозом исключения.
• В первое время ларинготрахеальный стеноз может ошибочно диагностироваться как некупируемая астма.
• Существует три основные системы классификации стеноза: по Myer-Cotton, по Bogdasarian и Olson, по McCaffrey.
• Выбор метода лечения зависит от сопутствующих заболеваний пациента, возможности получения безопасного доступа к дыхательным путям, от природы дефекта.
• В случаях подскладочного стеноза и стеноза трахеи может успешно применяться эндоскопическая резекция рубца с последующей дилатацией. Эндоскопические методики имеют два основных недостатка: риск повторного рубцевания и необходимость проведения нескольких процедур.
• Стенты и Т-трубки должны применяться только у тщательно отобранных пациентов. И у тех, и у других имеется существенный риск появления слизистых пробок и фатальной обструкции дыхательных путей.
• Открытые методики можно разделить на две широкие категории: резецирующие и расширяющие. При резекции стенозированный участок удаляется. При расширении увеличение просвета дыхательных путей происходит за счет того, что их стенка рассекается, а на нее укладывается хрящевой трансплантат
• Установка трахеотомической трубки является проверенным временем вариантом лечения пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями или стенозом, затрагивающим сразу несколько уровней гортани и трахеи.
