а) Консервативное лечение пареза лицевого нерва. Консервативное лечение паралича лицевого нерва зависит от его этиологии. Конкретные алгоритмы лечения приведены на схемах ниже. Всем пациентам с параличом лицевого нерва до разрешения лагофтальма требуется уход за глазом (естественная слеза, мази).
б) Хирургическое лечение пареза лицевого нерва. Существует большое число методов лечения паралича лицевого нерва и сопутствующих ему расстройств. Выбор конкретного метода зависит от этиологии заболевания у конкретного пациента, от его потребностей и желаний. Индивидуальный план лечения должен составляться совместно с пациентом. Очень часто для достижения оптимального косметического и функционального результата лечение проводится в несколько этапов.
При необходимости проводятся консультации офтальмолога, отиатра, физиотерапевта и других специалистов.
в) Лечение острого паралича лицевого нерва (0-21 дней). Если причина паралича лицевого нерва известна, сразу после установления требуется срочно начать соответствующую медикаментозную терапию. В редких случаях для устранения инфекции и/или отека вокруг лицевого нерва требуется хирургическое вмешательство.
При пересечении лицевого нерва в арсенале хирурга имеется несколько способов экстренного восстановления его целостности, которые минимизируют проявления паралича и способствуют ускорению восстановления функции нерва. Для успешного ушивания нерва его края должны быть сопоставлены без натяжения. После обнаружения обоих концов нерва их следует мобилизовать, отделив от окружающих мягких тканей на протяжении нескольких сантиметров.
При обширных повреждениях могут использоваться местные (большой ушной нерв) или отдаленные (латеральный кожный нерв предплечья или икроножный нерв) трансплантаты. Культи нерва ушиваются под микроскопом тонкими узловыми швами мононитью (например, 9-0 нейлон).
Дифференциальная диагностика и лечение при остром параличе лицевого нерва продолжительностью 0-21 дней (нарушена целостность нерва).
Дифференциальная диагностика и лечение при остром параличе лицевого нерва продолжительностью 0-21 дней (лицевой нерв интактен).
Стандартный протокол ухода за глазом: естественная слеза 5 капель 3 раза в день и по требованию, глазные мази (утром и на ночь),
консультация офтальмолога при наличии признаков воспаления или раздражения (эритема, хемоз и т.п.).
Эти операции никак не влияют на восстановление лицевого нерва. На более поздних стадиях, в случаях, когда данные ЭМГ свидетельствуют в пользу неблагоприятного прогноза, предпочтение отдается методикам пересадки нервной ткани, которые позволяют восстановить передачу нервного импульса к мимическим мышцам. С это целью может использоваться трансплантат из соседнего (чаще всего подъязычного, XII пара) нерва. При помощи данного метода удается сохранить естественный тонус собственной мимической мускулатуры, однако, побочным эффектом данной методики являются синкинезии (непроизвольные одномоментные сокращения нескольких мимических мышц). В качестве альтернативы на этой стадии может применяться реконструкция васкуляризованной тонкой мышцей бедра.
Алгоритм выбора метода лечения пациента с подострым параличом лицевого нерва (3 недели — 2 года).
ЭМГ—электромиография. 2 года — примерный промежуток времени, во время которого в нервно-мышечных соединениях происходят дегенеративные, рубцовые и фиброзные изменения.
д) Лечение хронического паралича лицевого нерва (более двух лет):
1. Паралич. Тактика лечения при хроническом параличе лицевого нерва зависит от множества факторов, в том числе от пожеланий и предпочтений пациента. В некоторых ситуациях определенные медицинские состояния могут ограничивать спектр возможных вариантов лечения. Например, пожилым и ослабленным лицам не рекомендуется проведение операций по пересадке мышц и нервов. Возможные методы реконструкции варьируют от статической поддержки до динамического восстановления при помощи пересадки мышечной ткани к парализованной области. Обе методики имеют свои преимущества, используемые в эстетической и функциональной реабилитации пациентов с параличом лицевого нерва.
Наиболее простым методом лечения с минимальным периодом восстановления является использование статических петель. С их помощью изменяется положение провисающих тканей лица, обеспечивается более плотное смыкание губ (с целью предотвращения выпадения пищи). С подобной целью можно использовать самые разные материалы: аутофасцию, инородные материалы (AlloDerm; Life Cell Corporation, Branch-burg, NJ), швы, различные искусственные материалы (гортекс; W. L. Gore&Associates, Newark, DE). Иногда со временем петли могут расслабляться и провисать, что потребует повторного натяжения.
При помощи трансплантации мышечной ткани можно добиться восстановления симметричности лица и вернуть подвижность парализованной стороне. По сравнению с наложением статических петель данный метод требует значительно больше времени, а восстановительный период после подобных операций дольше. Пациентам, которым было выполнено перемещение височной мышцы, для того, чтобы улыбнуться, необходимо сильно стиснуть зубы. Операцией выбора для восстановления произвольной улыбки является двухэтапная пересадка малой мышцы бедра. Во время первой операции на здоровой стороне лица выделяется ветвь лицевого нерва, отвечающая за улыбку. Затем с помощью трансплантата из икроножного нерва эта ветвь перекидывается на больную сторону.
Примерно через 6-9 месяцев, после регенерации аксонов и появления симптома Тинеля, проводится второй этап, во время которого сегмент мышцы бедра переносится на парализованную сторону лица и подшивается к нервному трансплантату. Примерно через шесть месяцев мышца начинает функционировать, обеспечивая движения парализованной половины лица. По сравнению с перемещением височной мышцы, использование трансплантата из мышцы бедра позволяет более точно восстановить способность улыбаться и обеспечивает более полную подвижность угла рта.
а - Забор икроножного нерва с левой голени. Обратите внимание на длину нерва и на то, что доступ к нему выполняется из нескольких небольших разрезов.
б - Выделена ветвь лицевого нерва, отвечающая за подъем угла рта. Ветвь пересекается и подшивается к трансплантату икроножного нерва.
в - Трансплантат икроножного нерва проходит в деснево-щечной борозде к парализованной стороне лица.
г - Трансплантат из тонкой мышцы бедра, забран и готов к установке. Обратите внимание на разрез для установки трансплантата (верхний левый угол).
2. Синкинезии. Синкинезии представляют собой нескоординированные, одновременные непроизвольные сокращения нескольких мимических мышц, которые возникают при попытке пациента подвигать мышцами лица. Например, при смыкании век происходит перемещение кверху и кончика рта, в результате чего на лице пациента появляется нежелательная для него улыбка. Такая нескоординированность сокращений является следствием хаотичного характера аксональной регенерации, происходящей во время восстановления функции лицевого нерва. Успешное лечение синкинезий заключается в избирательной хемоденервации при помощи парализующего агента (ботулотоксина А), сочетающейся с физиотерапией.
Поскольку эффект ботулотоксина постепенно снижается, инъекции нужно повторять каждые 3-4 месяца. Другие методы лечения, например, радиочастотная абляция, могут снизить частоту выполнения инъекций, но в настоящее время они является преимущественно экспериментальными.
Алгоритм выбора метода лечения пациента с хроническим параличом лицевого нерва (более двух лет).
в) Прогноз лечения пареза лицевого нерва. Прогноз в отношении восстановления функции лицевого нерва зависит от этиологии паралича и от времени обращения пациента за помощью. При правильном консервативном лечении у многих пациентов с параличом инфекционной или системной этиологии отмечается полное восстановление. Предсказать исход хирургической реабилитации сложнее. На него влияет целый ряд факторов, относящихся и к пациенту, и к ходу проводимой операции.
г) Ключевые моменты:
• Для достижения оптимальных функциональных и эстетических результатов подход к каждому пациенту с параличом лицевого нерва должен быть индивидуальным.
• Восстановление функции лицевого нерва может привести к появлению синкинезий. Оптимальным методом их лечения является хемоденервация при помощи ботулотоксина А с последующей физиотерапией.
• Для четкой формулировки цели предстоящей операции необходима последовательная оценка всех зон лица пациента (лобная, окологлазничная, периоральная, шейная).
• При хроническом параличе лицевого нерва используют либо методики статической поддержки, либо динамической реиннервации. Выбор метода лечения зависит от желаний и целей пациента, а также от индивидуальной клинической картины.
