Советы по лечению нарушения проходимости дыхательных путей
а) Интубация трахеи. Интубация трахеи является первым шагом в обеспечении проходимости дыхательных путей в экстренной ситуации.
Быстрота выполнения делает интубацию методом выбора при дефиците времени. Перед интубацией проводится преоксигенагция 100% кислородом через маску с клапаном, пропускающим воздух в одном направлении. При необходимости проводится легкое нажатие на область перстневидного хряща. У пациента со стабильной гемодинамикой в качестве премедикации может использоваться мидазолам 0,2 мг/кг или этомидат 0,3 мг/кг.
Для облегчения доступа в полость рта возможно применение деполяризующего миорелаксанта сукцинилхолина, начинающего действовать уже спустя 30 секунд после введения. Затем выполняются введение и фиксация интубационной трубки. При невозможности интубации вентиляция проводится мешком Амбу. При неэффективности оротрахеальной интубации необходимо быстро оценить возможность использования других методов. Использование назотрахеальной интубации с эндоскопическим контролем полезно в случае сложных дыхательных путей.
В то же время назотрахеальная интубация является технически сложной процедурой, выполнять ее должен лишь опытный специалист.
Осложнения интубации могут возникать как во время процедуры, так и впоследствии. К непосредственным осложнениям относятся интубация пищевода, интубация главного бронха, повреждение зубов, разрывы слизистой, ларингоспазм и травматическое повреждение и дезартикуляция структур гортани. Отдаленные осложнения включают подскладочный стеноз, пневмоторакс, гранулема голосовых складок, паралич голосовых складок, отек трахеи.
Интубация трахеи.
Эндотрахеальная трубка введена с помощью ларингоскопа Макинтоша (1) и находящегося в ней клинка.
После введения эндотрахеальной трубки (2), манжету (3) на ее конце раздувают.
Видео урок интубации трахеи
б) Хирургическое лечение: коникотомия. Коникотомия выполняется в неотложных случаях, когда пациент недостаточно стабилен для интубации. Сначала необходимо идентифицировать перстнещитовидную связку, которая представляет собой небольшую впадинку под щитовидным хрящом. Относительно близкое к поверхности расположение без покрытия крупными сосудами или фасциями обеспечивает относительно легкий доступ.
Для обеспечения доступа выполняется вертикальный разрез от щитовидного хряща до нижнего края перстневидного хряща, выполнение вертикального разреза позволяет избежать повреждения наружных яремных вен, проходящих вертикально. Непрерывное прощупывание необходимо, чтобы ощущать положение связки. После ее идентификации выполняется прокол, расширяемый по горизонтали. В получившееся отверстие вводится интубационная или трахеотомическая трубка небольшого размера. На рисунке ниже показаны хирургические ориентиры для выполнения коникотомии.
Основным осложнением коникотомии является подскладочный стеноз, риск которого значительно выше, чем при традиционной трахеотомии. Поэтому при первой возможности рекомендуется переход от коникотомии к трахеотомии.
в) Хирургическое лечение: коникопункция. В чрезвычайно экстренной ситуации возможно проведение коникопункции. Крупной иглой с канюлей пунктируется перстнещитовидная связка до тех пор, пока в прикрепленный шприц всасывается воздух. Затем канюля вводится в просвет, а к ней присоединяется источник кислорода. Впрочем, это обеспечивает лишь кратковременное поступление кислорода без достаточной утилизации углекислого газа, что может привести к его накоплению и быстрому развитию ацидоза.
Хирургические ориентиры при проведении коникотомии.
г) Хирургическое лечение: трахеотомия. Трахеотомия является надежной операцией для обеспечения доступа к трахее. Современная процедура впервые описана Джексоном в 1909 г. Трахеотомию можно выполнять в экстренной ситуации («прокол трахеи»), когда нет иной возможности для обеспечения проходимости дыхательных путей. Однако большинство трахеотомий проводятся, в условиях общей анестезии.
Единое мнение о предпочтении направления разреза (вертикально или горизонтально) отсутствует, однако большинство хирургов в экстренной ситуации выбирает вертикальный разрез. На рисунке ниже показаны основные хирургические ориентиры для выполнения трахеостомии. Разрез должен выполняться ниже щитовидного хряща, ожидаемое место наложения стомы — между третьим и четвертым хрящами.
После выполнения разреза до подкожной мышцы шеи мягкие ткани отслаиваются до уровня подподъязычных мышц, которые раздвигаются в стороны. Визуализируется перешеек щитовидной железы. Перешеек можно сместить кверху или пересечь. Под ним располагается трахея. В передней стенке трахеи формируется окно, соблюдая осторожность, чтобы не порвать манжету интубационной трубки. В отверстие вставляется расширитель, увеличивается диаметр окна. В этот момент анестезиолога следует попросить сдуть манжету и начать медленно вынимать интубационную трубку до тех пор, пока ее конец не будет располагаться сразу над трахеостомой.
Важно не вынимать полностью интубационную трубку, т. к. в случае, если получившееся окно будет недостаточно для введения трахеостомической трубки, интубационную трубку можно будет вновь завести в трахею и далее расширить окно. Затем подготавливается трахеотомическая трубка, проверяется целостность манжеты, после чего трубка вставляется в просвет трахеи. Чтобы удостовериться в корректном размещении трубки, выполняется аускультация легких и определяется уровень углекислого газа в выдыхаемом воздухе. Также для подтверждения может использоваться фиброскопия. Затем интубационная трубка окончательно вынимается, трахеотомическая трубка подшивается с дополнительным укреплением завязками.
Первые 24 часа после трахеотомии подразумевают тот же уровень неотложной помощи, как при надвигающейся дыхательной недостаточности. Вдыхаемый воздух должен увлажняться для предотвращения формирования корок в просвете трахеи, также требуется установка кардиомонитора и пульсоксиметра. Проводник трахеотомической трубки всегда должен располагаться поблизости в защищенном месте. Поскольку смена трубки сразу же после операции представляет значительные сложности, любые проблемы должны требовать незамедлительного реагирования.
Санацию трахеи с помощью аспиратора стоит проводить регулярно, но не глубже дистального конца трубки, т.к. избыточная манипуляция в просвете трахеи может вести к раздражению, формированию грануляционной ткани, стенозу и эрозии. При внезапной закупорке трубки стоит немедленно извлечь и прочистить внутреннюю канюлю.
Хирургические ориентиры при проведении трахеотомии.
Если трубка смещается или выпадает, следует вынуть внутреннюю канюлю, поместить на ее место обтуратор и немедленно поставить трубку на место через трахеостомическое отверстие. Если же стома сомкнулась и ввести трубку изначального размера не получается, стоит использовать меньшую трубку меньшего диаметра или интубационную трубку. Облегчить этот маневр можно наложением швов-держалок, которые во время смены трубки осторожно разводятся в стороны (особенно полезно это бывает у пациентов, которых сложно реинтубировать, например, с выраженным кифозом или толстой шеей).
Если эти маневры неэффективны, следует выполнить вентиляцию через маску, а затем прибегнуть к оротрахеальной интубации. Следует помнить, что выполненная трахеотомия не препятствует проведению интубации трахеи, если та становится необходимой.
Практика показывает, что для надежной фиксации просвета трахеи с кожей уходит около семи дней. Соответственно, до этого времени не следует совершать с трубкой никаких излишних манипуляций. Более того, новую трубку следует фиксировать наложением швов и вязками. Швы могут быть удалены на седьмой день. Не существует единого мнения о моменте и необходимости первой смены трубки. Некоторые специалисты в гигиенических целях меняют ее на седьмой день, другие же считают, что это ненужно и небезопасно. Если с целью вентиляции пациенту требовалась трубка с манжетой, ее следует заменить на безманжетную при первой возможности.
Это предотвращает изъязвление, некроз и образование грануляций. Если пациенту требуется постоянное ношение трубки, менять ее следует с частотой в 1-3 месяца. Кожа вокруг стомы должна тщательно обрабатываться во избежание ее раздражения и некроза выделениями из трахеи.
К осложнениям операции относятся повреждение пищевода, возвратных гортанных нервов, крупных сосудов. Также возможно развитие пневмоторакса, косметического дефекта, повреждение задней стенки трахеи. К послеоперационным осложнениями относятся эрозия безымянной артерии, трахеопищеводная фистула, стеноз трахеи, инфекция и формирование свища на передней поверхности шеи. Самым страшным осложнением после любой операции по формированию хирургических дыхательных путей является смерть, к которой чаще всего приводит повреждение сосудов или смещение трубки. При проведении экстренной трахеотомии осложнения встречаются в 2-5 раз чаще, чем при плановой операции.
д) Прогноз. После обеспечения проходимости дыхательных путей прогноз зависит от стабильности гемодинамики и тяжести сопутствующих заболеваний.
Послеоперационный уход играет решающую роль в предотвращении осложнений со стороны дыхательных путей. Регулярный туалет дыхательных путей при помощи аспиратора уменьшает формирование корок и слизеобразование. Рядом с постелью больного всегда должен находиться проводник на случай, если произойдет смещение трахеотомической трубки.
Трахеотомическая трубка и ее части.
е) Ключевые моменты:
• При проведении реанимационных мероприятий обеспечение проходимости дыхательных путей является наиболее важным компонентом.
• Знание анатомии и ключевых ориентиров крайне важно для обеспечения проходимости у нестабильных пациентов.
• Не следует откладывать проведение экстренных диагностических и лечебных мероприятий, даже если пациент находится в сознании. Декомпенсация может развиться за считанные секунды под действием различных факторов.
• Первым шагом для обеспечения проходимости дыхательных путей в экстренных условиях является интубация трахеи.
• При необходимости экстренного хирургического обеспечения проходимости дыхательных путей выполняется коникотомия.
• При правильном выполнении в контролируемых условиях трахеотомия является надежной операцией для обеспечения проходимости дыхательных путей.
