В мае 2004 года Американская академия оториноларннголоии — хирургии головы и шеи, Американская академия педиатров и Американская академия семейных врачей выпустила обновленные рекомендации по лечению экссудативного среднего отита. Выдержки приведены ниже.
• Экссудативный средний отит и острый средний отит представляют собой два разных заболевания. Экссудативный средний отит определяется как наличие жидкости за барабанной перепонкой, не сопровождающееся при этом другими симптомами острого среднего отита.
• Основным методом диагностики является пневматическая отоскопия. Для подтверждения диагноза используется тимпанометрия. Документируется сторона поражения, длительность заболевания, сопутствующие жалобы.
• При сохранении резидуального экссудативного отита после эпизода острого среднего отита, в 75-90% случаев рациональной тактикой является выжидание в течение трех месяцев.
• При продолжительности экссудативного отита до трех месяцев или дольше, наличии значительного снижения слуха, сопровождающегося отставанием в речевом развитии, необходимо выполнение аудиометрии.
• Если слух нормальный, ребенка следует наблюдать каждые 3-6 месяцев до исчезновения жидкости за перепонкой.
• При наличии снижения слуха методом выбора является установка тимпаностомической трубки. При необходимости повторной установки трубки дополнительно выполняется аденоидэктомия. Кандидатами на хирургическое лечение являются дети, у которых экссудативный отит длится более четырех месяцев с персистирующим снижением слуха, дети из группы риска с хроническим экссудативным отитом вне зависимости от состояния слуха, а также дети, у которых экссудативный средний отит сосуществует с поражением барабанной перепонки или среднего уха.
• У детей из групп высокого риска, например, при задержке в развитии (например, у детей с синдромом Дауна или церебральным параличом), прибегать к лечению экссудативного отита необходимо как можно раньше.
• Антибиотики, антигистаминные препараты и кортикостероиды неэффективны для лечения экссудативного среднего отита.
а - Различные варианты тимпанотомических трубок. (а) По Armstrong. (б) Мини-трубочка. (в) По Feuerstein.
б - Т-образная трубка.
в - Трубка-тройник (Grace Medical, Memphis,TN).
а) Выбор тимпаностомической трубки. Все трубки могут быть разделены на три группы: для кратковременного, среднего и длительного использования. У большинства детей с экссудативным средним отитом для вентиляции среднего уха достаточно применения трубки на короткий срок (до тех пор, пока окончательно не сформируется слуховая труба). На более долгий срок трубки устанавливаются в группах высокого риска, куда входят дети с синдромом Дауна, дети, которым уже неоднократно проводилось шунтирование барабанной полости, а также дети с длительно текущей дисфункцией слуховой трубы.
Трубки для короткого использования обычно устанавливаются на 6-24 месяца. Наиболее распространенные их конфигурации показаны на рисунке ниже.
Трубки средней продолжительности использования устанавливаются на 18-20 месяцев, они изображены на рисунке.
Трубки длительного использования устанавливают при высоком риске рецидивов, обычно они функционируют 2-3 года.
Чем дольше срок использования трубки, тем больше риск развития осложнений (перфорации, гранулемы).
б) Техника миринготомии и установки трубки:
1. Установите микроскоп и расположите пациента на столе
2. Подберите наибольшую по размеру ушную воронку, которая не будет травмировать слуховой проход
3. Удалите всю серу из наружного слухового прохода. Вся барабанная перепонка должна быть обозрима
4. Осмотрите барабанную перепонку, обращая внимание на все опознавательные контуры и возможные аномалии
5. Если не применялась общая анестезия, выполните инъекцию в наружный слуховой проход:
а) Иглой 25G в костно-хрящевое соединение наружного слухового прохода вводится раствор 1% лидокаина с адреналином 1:100000 на 12, 3, 6 и 9 часов. Вводите раствор осторожно, чтобы предотвратить его попадание в среднее ухо.
При попадании раствора в среднее ухо и при проникновении его через круглое окно, у пациента может развиться головокружение. При наличии дигесценций канала лицевого нерва возможно развитие временного пареза нерва. Возможно использование фенола для местного применения. Марлевая турунда, пропитанная фенолом, размещается непосредственно на барабанную перепонку. Таким образом обеспечивается превосходная анестезия без каких-либо побочных эффектов.
Также фенол можно нанести с помощью специального фенольного аппликатора (прямой отохирургический инструмент с наконечником в форме двузубца, между которыми находится небольшое количество фенола). После адекватной анестезии выполняется миринготомия на уровне «побледневшего» участка перепонки:
1. Парацентезная игла вставляется в барабанную перепонку, в желаемом месте осуществляется разрез. Длина разреза должна примерно соответствовать аспиратору № 5, чтобы трубку можно было спокойно разместить в разрез.
Принцип выполнения парацентеза:
а - Положение миринготомического ножа относительно наружного слухового прохода и барабанной перепонки.
б - Разрез передненижнего квадранта натянутой части барабанной перепонки.
А - правильно выполненный разрез; Б - альтернативный разрез.
а) Выбор места для миринготомии:
1. Считается, что причиной выпадения шунтов в большинстве случаев является миграция эпителия барабанной перепонки. Миграция начинается с пупка и далее радиально распространяется к краям перепонки.
2. Наиболее интенсивно эпителий слущивается в передненижнем и задненижнем квадрантах.
3. Поскольку в проекции задневерхнего квадранта находятся слуховые косточки, идеальным местом для установки трубки является передневерхний квадрант.
4. Нижние квадранты более удобно расположены для проведения на них манипуляций, поэтому они используются чаще.
б) Направление разреза:
1. Разрез должен проходить радиально, параллельно путям миграции эпителия.
2. Циркулярные разрезы располагаются перпендикулярно по направлению миграции эпителия, что приводит к быстрому выпадению трубок.
в) При необходимости гемостаз осуществляется с помощью турунд, смоченных оксиметазолином.
3. Через отверстие в перепонке уберите содержимое из барабанной полости, используя отсос № 5.
а) Эвакуировать слизистый секрет бывает непросто, в этом случае полезны орошения физиологическим раствором. Также может быть выполнен второй разрез барабанной перепонки по типу контрапертуры, через который в среднее ухо может поступить воздух.
б) Трубка захватывается при помощи щипчиков, передний конец внутренней лопасти вводится в разрез, после чего трубку следует отпустить. Затем на второй, свободный край трубочки нужно надавать щипчиками, чтобы он «провалился» в разрез.
4. Удостоверьтесь в проходимости трубки, поднеся к ней аспиратор.
5. Закапайте капли с местным антибиотиком.
Миринготомия с установкой трубки:
(а) Радиальный разрез барабанной перепонки. (б) Передний конец трубки проводится в разрез, трубка отпускается.
(в) Свободная часть трубки проталкивается за перепонку. (г) Корректное расположение трубки.
г) Дальнейшее ведение пациента с эксудативным средним отитом. После проведения манипуляции необходимо выполнить аудиометрию, чтобы убедиться в улучшении слуха. Пациента осматривают каждые 3-6 месяцев, а затем один раз в год, проверяя расположение трубки (на месте, сместилась, в наружном слуховом проходе), ее проходимость, состояние среднего уха. При необходимости повторно выполняется аудиометрия.
Если с течением времени потребность в трубке исчезает, и она не выпадает самостоятельно, необходимо рассмотреть вопрос о ее удалении. Перед этим стоит обратить внимание на следующие факторы:
• Хроническое или рецидивирующее выделение жидкости из уха. Если из уха выделяется жидкость, значит, трубку стоит оставить на месте.
• Функция слуховой трубы: при одностороннем процессе косвенно судить о зрелости слуховых труб можно по состоянию второго уха. Если барабанная перепонка с другой стороны втянута (что свидетельствует о плохой функции слуховой трубы), тимпаностомическую трубку стоит оставить на месте.
д) Осложнения миринготомии. Перфорация барабанной перепонки. После удаления трубки пациент должен избегать попадания воды в ухо в течение трех месяцев. В этот же срок должен быть проведен повторный осмотр. В большинстве случаев перфорация или уже зажила, или имеет минимальные размеры. При наличии перфорации необходимо ее хирургическое закрытие.
(а) Маленькие сухие перфорации можно успешно закрыть при помощи бумажной заплатки.
(б) Деэпителизация краев перфорации парацентезной иглой. Удаляется как можно меньше ткани.
(в) Медиальный край перепонки освежается изогнутым крючком.
(д) Влажная заплатка укладывается на перфорацию.
е) Закрытие перфорации с использованием бумажной заплаты. При сухих перфорациях меньше 3 мм достаточно использования бумажной заплатки.
1. Расположите пациента в кресле в полулежачем положении
2. Осмотрите слуховой проход и барабанную перепонку, обращая внимание на размер и состояние перфорации
3. Края перфорации деэпителизируются с помощью па-рацентезной или отохирургической иглы. Чтобы не увеличить перфорацию, стоит убирать только самое минимальное количество тканей
4. Изогнутым крючком освежите медиальный край перфорации
5. Используется рисовая (сигаретная) бумага или бумажная перфолента (Micropore strip tape ЗМ, St. Paul, MN). Размер заплатки должен примерно в два раза превышать размер перфорации. Внутренняя поверхность заплатки увлажняется физиологическим раствором или антибактериальными каплями (без стероидов).
6. Поместите заплатку на перфорацию при помощи зажима «крокодил»
7. Расправьте ее кюреткой вдоль перепонки
При перфорациях большего размера, требуется выполнение тимпанопластики.
е) Ключевые моменты:
• Показанием для установки тимпаностомических трубок у детей является: экссудативный отит длительностью более четырех месяцев, сопровождающийся снижением слуха; экссудативный отит с имеющимися структурными повреждениями барабанной перепонки или образований среднего уха; а также высокий риск отставания в развитии (т.к. уровень речевых навыков у таких детей изначально снижен).
• Возможными осложнениями тимпаностомических трубок являются перфорация барабанной перепонки, а также фиксация трубки.
