Если при травме происходит повреждение нескольких слоев кожи, в том числе и сетчатого слоя дермы, процесс заживления неизбежно сопровождается образованием рубцовой ткани. Это событие может оказаться тяжелым и травмирующим даже для людей, не очень обеспокоенных своей внешностью, особенно в тех случаях, если шрам локализуется на лице.
Рубцовый процесс также может завершиться формированием контрактуры с нарушением подвижности глаза, рта, носа или шеи. Под коррекцией рубцов понимают различные методы, как хирургические, так и консервативные, направленные на изменение внешнего вида и формы поврежденных тканей. В зависимости от локализации, коррекция может преследовать как эстетические, так и функциональные цели.
Восприятие шрама человеческим глазом зависит от его расположения, а также от пространственной ориентации близлежащих тканей. Для достижения удовлетворительного результата, врач должен хорошо разбираться в геометрии линий натяжения кожи, эстетических единицах лица, процессах заживления тканей и правильном уходе за раной.
Несмотря на то, что процедура коррекции рубца не связана с каким-либо заболеванием, приведшие к его формированию причины могут быть разными. Процедуры по поводу коррекции шрамов проводятся как в амбулаторных, так и в стационарных условиях, ими занимается большое число специалистов, в том числе лицевые пластические хирурги и дерматологи.
а) Терминология. Обсуждение данной темы требует понимания основной терминологии, касающейся описания ран. Линии натяжения кожи лица представляют собой линейное расположение, определяемое степенью натяжения. Они имеют линейный или закругленный ход, идут параллельно мимическим мышцам, расположенным под подкожными тканями. Линии максимального растяжения кожи идут перпендикулярно линиями натяжения.
Эстетические единицы и субъединицы представляют собой участки лица, разделенные естественными анатомическими границами. Ткани одной эстетической области схожи по цвету, текстуре, степени кровоснабжения, плотности и другим свойствам, они могут быть ограничены кожными складками и линиями перехода кожи. Важно отметить, что на восприятие лица человеческим глазом влияют отражения света и тени, формирующиеся этими эстетическими единицами.
К эстетическим единицам лица относят лобную область, глаза, уши, нос, губы, подбородок и шею. Эти области подразделяются на субъединицы. Несколько областей заслуживают особого внимания из-за их характерных особенностей и сложностей, которые могут возникать в ходе коррекции. Щека представляет собой субъединицу лица, которая продолжается от скулового возвышения до нижней челюсти, шрамы этой области привлекают повышенное внимание.
Линии натяжения кожи на щеке ориентированы нелинейно: более горизонтально в медиальной части и ближе к векам, более косо и вертикально снизу и в латеральной части. Лобная область сверху (цефалически) ограничена линией роста волос, снизу (каудально) надпереносьем. Линии натяжения кожи особенно заметны на лбу: на большей его части они ориентированы горизонтально, но принимают косой ход в области висков и глабеллы.
Особую сложность может представлять область бровей, поскольку шрамы, которые проходят через линии роста волос, очень сложно поддаются коррекции. В области носа выделяют парные скаты, медиальные и латеральные ножки крыльных хрящей, мягкотканые субъединицы, а также спинку, кончик и колумеллу. Субъединицы уха соответствуют анатомическим ориентирам.
а - Линии натяжения кожи.
б - Эстетические единицы лица.
б) Причины и механизмы развития рубцов. Рубцы образуются в результате повреждений и травм, в том числе в результате хирургических разрезов. К выраженному рубцеванию ведет развитие воспаления и инфекции. Небольшие шрамы и ямочки могут остаться на лице после акне; воспалительные процессы могут завершаться образованием мелких, сколотых рубцов прямоугольной или округлой формы.
Также косметически неприемлемые рубцы могут развиваться вследствие вторичных факторов, например, неблагоприятного расположения раны относительно линий натяжения кожи; тяжелой травмы; наличия сопутствующих заболеваний (сахарного диабета, курения, нарушений кровообращения, плохого питания); возраста; избыточного воздействия солнечного света.
Особого внимания заслуживают два типа рубцов: келоидные и гипертрофические. Келоидным рубцом называют плотную рубцовую ткань, которая способна разрастаться за пределы первоначальной раны. Гипертрофический рубец, как следует из его названия, представляет собой очень плотную рубцовую ткань, которая, впрочем, не распространяется за пределы первичной раны. Келоид-ные рубцы являются одной из наименее благоприятных форм рубцов, потому что они никогда не регрессируют самостоятельно и часто рецидивируют после хирургического удаления.
Гипертрофические рубцы, напротив, по мере созревания могут подвергаться регрессу. И хотя гипертрофические рубцы и келоиды встречаются среди всех групп населения, белые пациенты страдают реже, чем афроамериканцы или латиноамериканцы.
Естественное течение заболевания. Процесс заживления тканей и ран обычно подразделяют на три фазы. В первую фазу, воспалительную, происходит первичное формирование сгустка с дальнейшим развитием воспалительного процесса, обусловленного активацией медиаторов воспаления. Фаза пролиферации начинается через 24-72 часа, во время нее происходит формирование грануляционной ткани, продукция коллагена и реэпителизация.
Наконец, в фазу созревания происходит ремоделирование коллагена и сокращение раны. Эксцизионные раны или травмы, сопровождающиеся появлением обширного дефекта тканей, имеют больший риск формирования грубого рубца, поскольку в них интенсивнее протекают воспалительные процессы, и, соответственно, повышается отложение коллагена. Самым важным фактором, который влияет на увеличение сроков заживления, является развитие местного инфекционного процесса. Узкие рубцы с благоприятным расположением продолжают созревать и изменяться в течение 12-36 месяцев, за это время их внешний вид может стать более приемлемым.
Возможные осложнения. Иногда процесс заживления раны и формирования рубца приводит к неблагоприятным результатам, например, формированию гипертрофических рубцов и келоидов. Рубцовые контрактуры могут нарушать подвижность нормальных тканей, особенно если они располагаются перпендикулярно им (например, перпендикулярно губам и векам). Операции по коррекции рубцов сами по себе могут приводить к выраженному воспалению и продолжению отложения коллагена.
Психологические последствия являются хорошо известными осложнениями рубцового процесса. У всех пациентов с рубцами области лица нужно помнить о возможности развития у них депрессии, завышенных ожиданий, посттравматического стрессового расстройства, тревоги. Соответственно, если имеются подозрения на то, что пациент страдает от психологических проблем или имеет нереалистичные ожидания, рекомендуется проведение консультации у психотерапевта.
в) Обследование при рубцах на коже. Жалобы. Жалобы могут варьировать от простой неудовлетворенности внешним видом рубца до ощущения боли, ограничения объема движений и подвижности. Важно сообщать пациентам о том, что в самом лучшем случае коррекция рубца может только улучшить его внешний вид. Больные должны иметь реалистичные ожидания в отношении результатов лечения, понимая, что шрам не станет невидимым, но будет замаскирован и изменен так, чтобы привлекать к себе как можно меньше внимания и не вызывать беспокойства.
Осмотр. Осмотр является основным инструментом в арсенале врача, занимающегося коррекцией рубцов. Врач должен детально описать пациенту состояния пораженного участка кожи, причем сделать это в доступных терминах. Это поможет врачу и пациенту достичь единого восприятия наиболее неудовлетворительных свойств рубца. Одной из составляющих осмотра является фотодокументация рубцов, которую нужно делать при хорошем освещении и на матовом фоне. Затем дооперационные фотографии можно будет сравнить с послеоперационными, чтобы более четко понимать произошедшие изменения.
В медицинской документации необходимо описать размер, цвет, плотность, геометрическую конфигурацию, форму рубца, ориентацию относительно линий натяжения, указать, возвышается ли он над кожей, а также перечислить эстетические единицы, на которых он расположен.
Лабораторные исследования и лучевые методы диагностики. Выполняются в зависимости от этиологии рубца и имеющихся сопутствующих заболеваний.
Дифференциальный диагноз. Для постановки диагноза рубца обычно достаточно одного лишь осмотра, тем не менее, другие патологические состояния могут иметь схожий внешний облик (дерматофибромы, дерматофибросаркомы, десмоидные опухоли, инфекции, гранулемы, реакции на инородные тела).
г) Консервативное лечение рубцов на коже. Косметологическое лечение. Замаскировать шрам можно с помощью косметических средств, а также изменением прически. Помощь лицензированного косметолога является неоценимой, т. к. именно этот специалист играет ключевую роль в процессе маскирования шрамов, также косметологи могут подчеркнуть привлекательные черты внешности пациента, которые будут отвлекать внимание окружающих от рубца. Косметические средства особенно полезны в маскировании депигментированных рубцов или эритемы.
Введение кортикостероидов в рубец. Часто применяются при лечении келоидных и других неблагоприятных рубцов. Вводить стероиды нужно в сам рубец, но не в здоровые ткани. И хотя манипуляция является малоинвазивной, повторять ее нужно несколько раз с интервалом в 3-6 недель, какие-либо изменения могут стать видимыми только по прошествии определенного времени. К побочным эффектам относится гипопигментация кожи, а также атрофия кожи и подкожных тканей в месте введения.
Силиконовый гель. Хороший эффект дает нанесение силиконового геля на места формирования гипертрофических или келоидных рубцов. Точный механизм действия неизвестен, но, вероятно, связан либо с насыщением рубца жидкостью, либо с непосредственным действием силикона. Пациенты должны носить пластырь с силиконом как минимум в течение восьми часов в день на протяжении 6-12 месяцев. Поскольку вероятность каких-либо побочных эффектов минимальна, данный метод лечения обычно проводят перед выполнением хирургической коррекции.
д) Хирургическое лечение рубцов на коже:
1. Иссечение рубца с первичным ушиванием раны. Если рубец имеет благоприятную ориентацию (отклонение от линий натяжения кожи менее чем на 30°), а причиной его формирования стал инфекционный процесс, развившийся во время заживления, возможно проведение хирургического иссечения рубца с ушиванием получившейся раны. Необходимо полностью удалять всю рубцовую ткань, края раны должны представлять собой здоровую ткань. Рубец удаляется через разрез эллиптической формы.
Если центральная часть рубца вдавлена, глубокие рубцовые ткани следует оставить нетронутыми, чтобы потом ушить рану над ними. Зашивать рану нужно послойно: рассасывающимися швами ушивается дерма, минимально реактивными мононитями ушивается наружный слой эпидермиса. Зашивать рану нужно согласно принципам Холстеда: избегать натяжения; достигать облитерации раневых карманов; использовать тонкие, нераздражающие нити. Также, широкая отсе-паровка окружающих тканей позволит вывернуть края раны с минимальным натяжением.
2. Последовательное частичное иссечение и растяжение тканей рубцов кожи. Если полностью иссечь очень большой рубец, ушивание получившейся раны будет либо невозможным, либо будет сопровождаться избыточным натяжением тканей. В таких случаях может использоваться частичное иссечение. Удаляется только участок рубцовой ткани, разрез идет либо по краям рубца, либо через его толщу. После отсепаровки окружающих тканей и ушивания раны шрам становится меньше.
После того, как рана зажила, а натяжение кожи уменьшилось благодаря биологическим процессам изменения тканей (обычно длительность этого периода составляет несколько месяцев), рубец может быть иссечен полностью, а рана ушита. Другим методом является использование тканевых экспандеров, которые устанавливаются вблизи рубца, в результате чего кожа постепенно растянется в течение нескольких недель. Затем экспандеры удаляются, а расширенная кожа используется для пластики дефекта, образовавшегося после удаления рубца.
3. Переориентация рубца. Основным принципом коррекции рубцов является маскировка, делающая их менее заметными для человеческого глаза. Наиболее заметны линейные шрамы, идущие перпендикулярно линиям натяжения кожи. В таком случае маскировку обеспечивает разделение рубца на зигзагообразные линии, которые будут располагаться в пределах линий натяжений кожи или определенных эстетических субъединиц. Чаше всего используются Z-пластика, W-пластика и метод ломаной линии.
4. Z-пластика рубца кожи. При Z-пластике меняется ориентация рубца, но увеличивается его длина. В результате нужно получить рубец, расположенный рядом или непосредственно по ходу расположения линий натяжения кожи, уменьшив при этом выраженность рубцовой контрактуры. Поскольку шрам становится длиннее, сила натяжения тканей более равномерно распределяется вдоль него.
При выполнении Z-пластики формируются перемещаемые треугольники, а шрам лежит вдоль их общей стороны. Для приблизительной оценки степени увеличения длины шрама можно пользоваться следующим эмпирическим правилом: Z-пластика с использованием 30° треугольников удлиняет шрам на 25%; 45° — на 50%; 60° — на 75%. При необходимости Z-пластику можно выполнять несколько раз. Наиболее удобен этот метод для коррекции рубцов, которые расположены перпендикулярно к линиям натяжения кожи, или пересекают пределы анатомических субъединиц, или проходят вокруг места западения тканей.
Кроме того, данный метод пластики позволяет достигать хороших функциональных результатов, т.к. удлинение рубца снижает силу натяжения тканей.
5. W-пластика рубца кожи. W-пластика является методом перемещения, который наиболее удобен при локализации рубца на выпуклых поверхностях, например, на спинке носа. В отличие от Z-пластики при использовании данного метода рубец не удлиняется. На кожу с обеих сторон от шрама наносятся дополнительные разрезы в виде букв W. Рубцовая ткань удаляется, подлежащие ткани отсепаровываются. Затем рана ушивается путем совмещения треугольных лоскутов.
6. Метод ломанной линии. Метод ломанной линии является удобным способом коррекции длинных линейных рубцов на лице, особенно расположенных на возвышающихся участках. Он хорошо подходит для коррекции рубцов на больших и плоских участках кожи, например, на лбу или на щеке. Длина рубца не увеличивается, но шрам становится менее заметным, поскольку его контур становится неоднородным. На коже вдоль шрама выполняется несколько небольших разрезов неправильной формы, затем такие же на противоположной стороне. Как и при W-пластике, каждый фрагмент должен иметь длину 4-6 мм. Рубец иссекается, ткани отсепаровываются, края разрезов ушиваются.
В послеоперационном периоде после W-пластики и метода ломанной линии эффективно использование дермабразии.
7. Дермабразия/лазерная коррекция. На голове и шее дермабразия обычно не используется в качестве отдельного метода коррекции рубцов. Но она может быть полезна в качестве дополнительной процедуры для улучшения заживления раны. В основе дермабразии лежит удаление поверхностного слоя кожи, в результате чего стимулируются базальные клетки кожи, участвующие в окончательном заживлении раны. Быстро вращающийся дермабрадер (с алмазным или проволочным наконечником) используется для удаления эпидермиса и поверхностных слоев дермы.
Следует избегать повреждения придатков кожи, которые также принимают участие в процессе заживления. Движения делаются под углом 45° по отношению друг к другу, это позволяет избежать образования неровностей, также нужно обработать края нужных участков. По схожей методике проводится и лазерная абразия, используется либо углекислотный, либо эрбиевый лазер на алюмоиттриевом гранате, выставив нужные настройки мощности, последовательным воздействием лазерного излучения удаляются те же слои тканей. После проведения абразии рану требуется увлажнять гипоаллергенными мазями (Vaseline; Unilever US, Englewood Cliffs, NJ; Aquaphor (Eucerin); Beiersdorf AG, Hamburg, Germany) до завершения процесса реэпителизации.
До спадения эритемы нужно избегать воздействия на рану солнечного света (обычно 6-12 недель после лечения).
8. Лазерное лечение телеангиэктазий/рубцовых эритем кожи. Телеангиэктазии, расположенные на рубце или рядом, делают шрам более заметным, т.к. изменение цвета кожи привлекает внимание. Даже тонкие, плоские и хорошо зажившие рубцы будут привлекать внимание, если они гиперемированы, либо окружены телеангиэктазиями. Используется лазерное излучение с длиной волны, равной или близкой к пиковому значению поглощения эритроцитов (обычно 585-1064 нм).
Лазерное излучение такой волны приводит к сокращению сосудов, не вызывая при этом повреждения вышележащих тканей, т. к. оно селективно поглощается эритроцитами. Поглощенная энергия излучения превращается в тепловую энергию, которая приводит к лизису эритроцитов, инициации воспалительного процесса в стенках сосудов с последующим их сокращением. В результате этого процесса, известного под названием селективного фототермолиза, красные бляшки становятся менее заметными, а вместе с этим улучшается и общий вид рубца.
е) Прогноз рубцов кожи. Восстановление после процедур по коррекции шрамов зависит от различных факторов. У пациентов необходимо сформировать реалистичные ожидания исхода проводимых манипуляций. Также необходимо обращать внимание на тот факт, что окончательно судить о внешнем виде рубца можно будет только примерно через год после проведения операции. Заживление раны представляет собой длительный процесс, на который могут влиять такие факторы, как курение, инфекционные процессы, диета, общее состояние здоровья пациента.
Для достижения наилучших результатов лечения требуется тщательный уход за раной и частые повторные осмотры.
ж) Ключевые моменты:
• Формирование рубца происходит при полном разрыве сетчатого слоя дермы.
• Общее восприятие шрама зависит от его контуров, расположения, ориентации, ширины и цвета.
• Для достижения оптимальных результатов врач должен хорошо разбираться в геометрии линий естественного натяжения, эстетических единицах лица, процессах заживления ран, уметь правильно ухаживать за раной в послеоперационном периоде.
• Крайне важно, чтобы пациенты имели адекватные ожидания в отношении исхода лечения. Всех больных следует информировать о том, что после операции шрам не станет полностью невидимым, но вместо этого будет модифицирован и замаскирован так, чтобы минимально бросаться в глаза окружающим людям.
• Заживление ран и формирование рубцов могут осложниться образованием келоидных или гипертрофических рубцов.
• К методам переориентации рубца относят Z-пластику, W-пластику и метод ломанной линии.
• Заживление раны представляет собой длительный процесс, на который могут влиять такие факторы, как курение, инфекционные процессы, диета, общее состояние здоровья пациента.
