Причины, частота, диагностика и лечение инородного тела дыхательных путей, пищевода у ребенка
а) Причины. Дети очень любят помещать самые разные предметы себе в рот. Из-за этого у них повышен риск попадания инородных тел как в пищевод, так и в дыхательные пути. Особенно часто вдыхают инородные тела и небольшие фрагменты пищи дети в возрасте до трех лет. Ежегодно около 150 детей умирает от заглатывания или аспирации инородных тел. Чаще всего инородные тела пищеварительного и дыхательного тракта встречаются у детей в возрасте до трех лет, после этого возраста они встречаются гораздо реже. Особенно опасен период жизни, когда ребенок становиться физически активным, начинает бегать.
Обычно в это же время ребенок начинает пробовать взрослую пищу и получает доступ к игрушкам с мелкими деталями. Все эти факторы, вкупе с привычкой детей проверять предметы на вкус и «тянуть все в рот» и объясняют ту высокую частоту, с которой инородные тела дыхательного и пищеварительного трактов встречаются в данном возрасте. Инородные тела дыхательных путей чаще всего представлены мелкой, твердой пищей, например, зернами попкорна, орехами и семенами. Особую опасность такие продукты представляют для маленьких детей в возрасте от двух до трех лет, у которых еще не прорезались все 20 молочных зубов. Им требуется больше времени для пережевывания пищи, также они не могут эффективно удерживать ее в полости рта, что повышает риск аспирации.
Наиболее часто встречающимися инородными телами пищевода у детей в возрасте до четырех лет являются монеты, чаще всего мелкие. Дети старшего возраста могут проглатывать как монеты большего размера, так и другие предметы.
б) Течение инородного тела дыхательных путей и пищевода. Инородные тела пищеварительного и дыхательного трактов в большинстве случаев сразу начинают беспокоить пациентов, заставляя их обращаться за медицинской помощью. Если инородное тело не диагностировать вовремя, оно может привести к развитию серьезных осложнений и даже смерти.
Инородные тела трахеобронхиального дерева чаще всего проявляются периодическим кашлем. Клиническая картина может зависеть от локализации инородного тела. Вклиненные инородные тела, расположенные в дистальных отделах дыхательного тракта, приводят к формированию реактивной грануляционной ткани (особенно характерно это для аспирированных пищевых продуктов), повышению секреции слизи и, в конечном итоге, развитию пневмонии. При наличии пневмонии, не поддающейся консервативному лечению, всегда стоит думать о недиагностированном инородном теле. Если инородное тело находится в дыхательном тракте очень долго, оно может проникать через бронх в средостение или приводить к развитию бронхэктазов.
Недиагностированные инородные тела пищевода могут вызывать его перфорацию. После изъязвления слизистого слоя поражается мышечной слой, с последующим формированием перфорации. Перфорация пищевода ведет к развитию медиастинита, грозного осложнения, часто заканчивающегося летальным исходом. Формирующийся отек трахеопищеводной области может приводить к сдавлению дыхательных путей с появлением у ребенка свистящего дыхания.
Инородное тело бронха:
(а) Верху: рентгенограмма органов грудной клетки на вдохе. Внизу: рентгенограмма грудной клетки на выдохе.
В правой половине грудной клетки определяется наличие воздуха, вызванное нахождением в правом бронхе инородного тела.
(б) Удаление инородного тела из правого главного бронха, эндоскопия.
в) Симптомы и клиника инородного тела дыхательных путей и пищевода. В большинстве случаев родители описывают приступ кашля или удушья, развившийся у ребенка после приема пищи или помещения в рот постороннего предмета. Ко всем подобным сообщениям стоит относиться крайне внимательно, чтобы не пропустить проглоченное или аспирированное инородное тело.
В зависимости от конкретной локализации, наличие инородного тела в дыхательных путях может проявляться изменениями голоса, кашлем, стридором, цианозом, свистящим дыханием. У детей с инородным телом бронха часто встречается характерный симптом — одностороннее свистящее дыхание. Необходимо контролировать сатурацию кислорода крови, при наличии гипоксемии ее следует немедленно корректировать.
Дети с инородными телами пищевода часто поначалу не предъявляют каких-либо жалоб. Лишь постепенно развиваются дисфагия и/или одинофагия, повышенное слюноотделение, отказ от приема жидкостей. Дети старшего возраста могут жаловаться на боль за грудиной. У детей с длительно находящимся инородным телом пищевода дыхание может приобрести «свистящий» оттенок, т.к. дыхательные пути сдавливаются окружающими отечными тканями. При проглатывании дисковой батарейки симптомы нарастают стремительно. Истечение щелочи из батарейки приводит к появлению сильнейшей боли за грудиной в течение нескольких часов после попадания инородного тела в пищевод.
г) Диагностика инородного тела. Обследование ребенка при подозрении на наличие инородного тела в дыхательном или пищеварительном тракте должно начинаться с определения тяжести состояния. Инородные тела дыхательных путей могут вести к развитию дыхательной недостаточности и гипоксемии, помощь в таких случаях должна оказываться незамедлительно. У родителей необходимо выяснить подробности инцидента, время, в которое он произошел, наличие проблем с дыханием или приемом пищи до и после аспирации инородного тела.
Рентгенография органов грудной клетки является наиболее информативным исследованием при инородных телах как в пищеводе, так и в дыхательном тракте. Большинство инородных тел, встречающихся в данном возрасте, являются рентгеноконтрастными, поэтому их очень просто диагностировать по простой рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции. Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции позволяет уточнить локализацию инородного тела, при наличии объекта округлой формы — отличить дисковую батарейку от монеты.
Рентгеноконтрастные инородные тела дыхательных путей также можно легко определить на боковых и прямых рентгенограммах грудной клетки. При наличии неконтрастного инородного тела полезно выполнение рентгенографии на вдохе и на выдохе (на пораженной стороне отмечается захватывание воздуха). Если ребенок слишком мал, чтобы понять просьбы «вдохнуть/выдохнуть», можно выполнить рентгенографию грудной клетки в билатеральной проекции в положении лежа на спине, обращая внимание на смещение средостения и захват воздуха. Также на стороне инородного тела отмечаются повышение воздушности легочной ткани и ателектаз.
Рентгенограмма органов грудной клетки,
на которой определяется рентгеноконтрастное инородное тело на уровне верхней апертуры грудной клетки.
Вид инородного тела характерен для дисковой батарейки.
д) Лечение инородного тела дыхательных путей и пищевода. Если наличие инородного тела не вызывает сомнений (например, рентгеноконтрастное тело), проводиться его удаление при помощи жесткого эндоскопа под общей анестезией. Даже если на рентгенограммах инородное тело обнаружить не удается, но у пациента сохраняются жалобы, необходимо выполнение эндоскопического исследования под наркозом. При подозрении на инородное тело дыхательных путей у пациента с выраженной симптоматикой исследование проводится незамедлительно.
Инородные тела пищевода обычно удаляются жестким эзофагоскопом в условиях общей анестезии с защитой дыхательных путей. У детей удалять инородные тела пищевода с помощью катетера Фогарти или гибкого эзофагоскопа не рекомендуется из-за наличия риска их попадания в дыхательные пути. При наличии инородного тела с гладкими краями, например, монеты, в течение некоторого времени можно проводить динамическое наблюдение, ожидая спонтанного опущения монеты в пищевод (в это время ребенку не позволяется есть или пить), при неэффективности проводится жесткая эзофагоскопия. Объекты округлой формы, если они уже достигли пищевода, обычно без проблем проходят последующие отделы пищеварительного тракта.
Если по данным анамнеза или рентгенограммы подозревается заглатывание дисковой батарейки, удаление должно проводиться незамедлительно, т.к. истечение из нее щелочи происходит в течение нескольких часов после проглатывания.
Удаление инородного тела из пищевода проводиться под общей анестезией с интубацией трахеи. Обязательно используются миорелаксанты, которые снижают риск перфорации пищевода при продвижении эзофагоскопа. После установки интубационной трубки пациенту придается нужное положение, а эзофагоскоп осторожно вводится в гортаноглотку и далее проводится за перстнеглоточную мышцу в пищевод. Эндоскоп подводится к инородному телу, после чего оно захватывается щипцами соответствующего размера и затем выводится одновременно с эзофагоскопом, располагаясь слегка за ним. Далее необходимо повторно осмотреть пищевод, отмечая наличие повреждений слизистой оболочки.
При длительном нахождении инородные тела могут приводить к изъявлению слизистой и даже частичному повреждению мышечного слоя. Следует быть крайне аккуратным, чтобы не превратить эрозию в полноценную перфорацию.
Инородные тела бронхов также удаляются жестким эндоскопом в условиях общей анестезии. Желательно наличие детского анестезиолога. Для достижения успешного результата необходимы тщательная предоперационная подготовка и взаимодействие с анестезиологом. После доставки пациента в операционную, ребенок вводиться в наркоз либо ингаляционными, либо внутривенными препаратами. После достижения нужной глубины наркоза, гортань орошается местным анестетиком. После этого тщательно осматриваются вся слизистая поверхность гортани и трахея. Чаще всего пациент ведется на спонтанном дыхании.
При осмотре дыхательных путей жестким бронхоскопом дыхание обеспечивается через вентиляционный порт (возможно ведение как на спонтанном дыхании, так и на дыхании с поддержкой). Первым осматривается здоровый бронх, вторым — бронх с инородным телом. Осматривая здоровый бронх, следует убедиться в том, что он свободно проходим и, если возникнет потребность, дыхание можно будет обеспечивать через одно легкое. Затем выбираются подходящие щипцы (совмещенные с оптикой), подходящие для удаления конкретного инородного тела. Инородное тело захватывается и аккуратно выводится, следуя за бронхоскопом. Затем следует вновь осмотреть бронх, чтобы убедиться в полном удалении инородного тела и отсутствии серьезных повреждений.
Если инородное тело имело органическую природу или находилось в дыхательных путях длительное время, часто присутствует грануляционная ткань. Возможно наличие постобструктивной пневмонии, гноя. В редких случаях встречаются повреждения бронхов (бронхоплевральная фистула, пневмоторакс, пневмомедиастинум). Послеоперационное наблюдение проводится в зависимости от клинической картины и находок при бронхоскопии.
е) Прогноз. Большинство детей полностью выздоравливает. При ранней диагностике и аккуратном удалении инородного тела осложнения не развиваются. Если инородное тело присутствовало в дыхательном или пищеварительном тракте достаточно долго, может потребоваться госпитализация для лечения развившихся осложнений.
