Гортань расположена от верхушки надгортанника сверху до основания перстневидного хряща. Как правило, инфекционные заболевания, поражающие слизистые оболочки полости рта и ротоглотки (например, кандидоз, мукозит, вирус герпеса), могут распространяться и на слизистую гортани. Несколько заболеваний гортани заслуживают отдельного рассмотрения.
а) Эпиглоттит. Эпиглоттит представляет собой инфекционное воспаление надгортанника, вызывающее отек надголосового пространства с быстрым развитием стеноза дыхательных путей. Заболеваемость снизилась после внедрения вакцины против гемофильной палочки типа В, которая являлась патогеном более чем в 90% случаев. В наши дни наиболее часто эпиглоттит вызывается β-гемолитическим стрептококком группы А, в литературе имеются данные о других микроорганизмах.
Особого внимания эпиглоттит заслуживает по той причине, что он может приводить к обструкции дыхательных путей в течение нескольких часов, поэтому постановка диагноза и лечение ни в коем случае не должны откладываться.
Чаще всего больные с эпиглоттитом предъявляют жалобы на высокую лихорадку и затруднения при глотании. Классическим примером является ребенок с инспираторной одышкой, втянутыми межреберными промежутками, жалующийся на сильные боли в горле, слюноотделение и затруднения при глотании, который сидит в позе треножника или «позе нюхателя», пытаясь облегчить поступление воздуха в дыхательные пути.
Диагноз ставится на основе визуализации надголосового пространства, которое следует проводить в контролируемых условиях, например, в операционной, чтобы иметь возможность быстрого восстановления полной непроходимости дыхательных путей, вызванной нарастанием отека или ларнигоспазмом.
И хотя диагноз может быть подтвержден при наличии классического признака «отпечатка большого пальца» на боковой рентгенограмме шеи, исследование не рекомендуется проводить у пациентов с высоким риском развития дыхательной недостаточности, то же самое касается осмотра ротоглотки и других манипуляций, которые могут повлечь за собой утяжеление обструкции. В условиях операционной следует взять кровь на посев и мазок с надгортанника.
В качестве стартового антибиотика обычно используется цефтриаксон, цефотаксим или ампициллин/сульбактам, после получения результатов посевов антибактериальную терапию следует скорректировать. Экстубация трахеи проводится при спадении отека надгортанника, подтвержденном при фиброларингоскопии или прямой ларингоскопии. Возможно использование теста на утечку при спущенной манжете эндотрахеальной трубки. Обычно экстубацию можно проводить спустя 48 часов после начала лечения. После того как становится возможным пероральный прием антибиотиков, его следует продолжать до 7-10 дней.
б) Рецидивирующий респираторный папилломатоз. Рецидивирующий респираторный папилломатоз характеризуется разрастанием рецидивирующих доброкачественных плоскоклеточных папиллом в верхних дыхательных путях. Причиной папилломатоза является вирус папилломы человека 6 и 11 типов. Он является самым частым доброкачественным опухолевым поражением дыхательных путей в детском возрасте и второй по частоте причиной охриплости у детей.
Известно две формы заболевания: агрессивная ювенильная форма и менее агрессивная форма с началом во взрослом возрасте, хотя встречаются агрессивные формы и у взрослых. В большинстве случаев происходит поражение гортани, которое может привести к развитию стеноза гортани и необходимости проведения трахеотомии. Также могут поражаться полость рта, трахея и бронхи. Заболеванием страдают лица все возрастов, оно известно своей резистентностью к лечению, т. к. папилломы могут поражать весь дыхательный тракт, а для их удаления порой требуются неоднократные операции. Течение заболевания непредсказуемое: кто-то из пациентов достигает полной ремиссии, кто-то нуждается в пожизненном лечении.
Вирус папилломы человека представляет собой двухцепочечный ДНК-вирус, поражающий эпителиальные клетки с возможным развитием доброкачественных или злокачественных опухолей. На сегодняшний момент известно более 100 типов ВПЧ. Вирус поражает стволовые клетки базального слоя, где он может или пребывать в латентном состоянии, или начать активно вырабатывать белки, вызывающие пролиферацию клеток. Гистологически папилломы представляют собой пальцевидное разрастание плоскоклеточного эпителия над сосудисто-волокнистым пучком. Макроскопически папилломы напоминают цветную капусту, они могут расти на белой или розовой ножке или на широком основании. Риск малигнизации низкий.
Механизм передачи вируса окончательно неизвестен. Наиболее вероятна вертикальная передача от матери, страдающей генитальными кондиломами, во время прохождения ребенка через родовые пути. Наиболее часто заболевание проявляется одышкой, второе по частоте проявление — инспираторный или смешанный стридор. Диагноз становится на основе анамнеза, а также фиброларингоскопии или прямой ларингоскопии. Было предложено множество способов хирургического лечения.
Наиболее распространенными методами является микрохирургическое удаление при помощи холодного микрохирургического инструментария, использование углекислотного лазера, микродебридера. Дополнительные лечебные мероприятия показаны пациентам с быстрым ростом папиллом, поражением нескольких областей или лицам, которым требуется более четырех операций в год. Используются такие системные препараты, как интерферон-а, рибавирин, ацикловир и ретиноиды. Возможно введение препаратов в ткань папиллом, с этой целью используется цидофовир.
Также перспективным направлением в лечении является фотодинамическая терапия: пациенту вводится фотосенсибилизатор, накапливающийся в тканях папиллом, после этого ткани папилломы разрушаются аргонным лазером.
Видео этиология, патогенез, диагностика ВПЧ инфекции
в) Острый и хронический инфекционный ларингит. В большинстве случаев причиной острого ларингита является вирусная инфекция верхних дыхательных путей, а его основными симптомами являются дисфония и/или охриплость. Возможно наличие других симптомов, встречающихся при вирусных инфекциях: боли в горле, боли при глотании, стекания слизи по задней стенке глотки, утомляемости, кашля и прочих. Основными возбудителями острого ларингита являются риновирусы, вирусы парагриппа, респираторный синцитиальный вирус, аденовирусы и вирус гриппа. Лечение поддерживающее: ингаляции увлажненного воздуха и голосовой покой.
Вызывать хронический инфекционный ларингит способен целый ряд бактерий и грибов. Типичными проявлениями болезни являются осиплость, дисфония, постоянное желание «прочистить» горло, ощущение капель в носоглотке или рецидивирующие эпизоды воспалений продолжительностью не менее трех месяцев. Туберкулез гортани, когда-то бывший обычным последствием тяжелой формы легочного туберкулеза, теперь встречается и изолированно.
При осмотре гортани определяются неспецифические воспалительные изменения, поверхностные изъязвления или экзофиты, поражающие любую область гортани. Туберкулиновая проба обычно положительная, а на рентгенограмме грудной клетки признаков легочной инфекции нет. Диагноз ставится после посева мокроты или отделяемого из гортани, лечение консервативное. В основе грибкового поражения гортани может лежать кандидоз, гистоплазмоз, бластомикоз, криптококкоз и кокцидиоидомикоз. Диагноз ставится на основе анамнеза, а также биопсии или посева с пораженных участков гортани. Лечение консервативное, проводится в соответствии с результатами посева.
