Причины недостатка гормонов щитовидной железы (снижения Т3, Т4 и увеличения ТТГ) - гипотиреоидизма
Недостаток гормонов щитовидной железы (гипотиреоидизм) встречается в популяции достаточно часто, превалентность его составляет около 2%. При первичном гипотиреоидизме уровень ТТГ повышен, а тиреоидных гормонов понижен. Гипотиреоидизм может быть транзиторным и постоянным. Наиболее распространенной причиной гипотиреоидизма в мире является недостаток йода.
В Северной Америке чаще всего гипотиреоидизм вызван тиреодитом Хашимото и хроническим аутоиммунным тиреоидитом. У пациентов с аутоиммунным тиреоидитом обычно отмечается повышение уровня антител к тиреоидной пероксидазе, и иногда, к тиреоглобулину. Тиреоидит Хашимото чаще встречается у женщин, заболеваемость увеличивается с возрастом. Повышение титров антитиреоидных антител также может отмечаться у пациентов с подострым тиреоидитом; в этой группе пациентов гипотиреоидизм обычно носит транзиторный характер, следуя за короткой фазой тиреотоксикоза.
При вторичном гипотиреоидизме дефицит ТТГ возникает из-за нарушения функции гипофиза или гипоталамуса, особенно после оперативных вмешательств в данной области. Симптомы гипотиреоидизма варьируют от легких и почти незаметных до угрожающих жизни. Пациенты отмечают непереносимость низких температур, утомляемость, набор массы тела, запоры. Также к признакам гипотиреоза относится снижение сухожильных рефлексов, брадикардия, гипотермия, периорбитальный отек. Определение уровня ТТГ является оптимальным скрининговым методом для выявления первичного гипотиреоидизма. Для лечения используется левотироксин, обычно в дозе 1,6 мкг/кг в день.
Препараты заместительной лекарственной терапии принимаются до еды, потому что они так же, как и препараты кальция и железа, нарушают усвоение тиреоидных гормонов. При приеме некоторых препаратов, в особенности эстрогена и антиконвульсантов, может потребоваться увеличение дозы. Эстроген повышает концентрацию тироксинсвязывающего глобулина, а некоторые антиконвульсанты усиливают метаболизм тироксина. У пожилых пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы требуется назначение более низких дозировок (25-50 мкг), а также постоянный контроль.
Целью лечения является нормализация показателей тиреоидных гормонов и устранение симптомов гипотиреоидизма. Уровень ТТГ необходимо измерить через шесть недель после начала терапии. Уровень Т4 обычно начинает изменятся через семь дней после начала лечения, его также можно использовать для контроля эффективности лечения. У некоторых пациентов с гипотиреоидизмом в дополнение к Т4 также используется лиотиронин или Т3.
Нет данных, свидетельствующих о том, что комбинированная терапия превосходит лечение одним левотироксином. Нелеченый гипотиреоидизм увеличивает летальность при неотложных оперативных вмешательствах, однако и плановые операции лучше отложить до нормализации уровня тиреоидных гормонов. Если у пациента до оперативного вмешательства был достигнут нормальный уровень тиреоидных гормонов, прием левотироксина можно отложить на несколько дней после проведения операции (до восстановления нормального перорального питания). Учитывая 7-дневный период полувыведения левотироксина, подобное прекращение приема препарата не приведет к развитию гипотиреоидизма.
У госпитализированных пациентов иногда может развиваться эутиреоидный патологический синдром, который первоначально характеризуется снижением общего Т3, затем снижением общего Т4, а иногда снижением свободного Т4. В период восстановления уровень ТТГ может быть пониженным, нормальным или повышенным. Предположительно, синдром развивается из-за нарушения превращения Т4 в Т3, нарушения связывания Т4 с белками плазмы, или вследствие системного гипотиреоидизма (в тяжелых случаях). Лечение чаще всего не требуется.
Ключевые моменты:
• В мире наиболее частой причиной гипотиреоидизма является дефицит йода. В США же преобладает тиреоидит Хашимото.
• При гипотиреоидизме левотироксин назначется в дозировке 1,6 мкг/кг/день. У пожилых пациентов и при заболеваниях сердечно-сосудистой системы начальная доза должна составлять 25-50 мкг/день. Через шесть недель после начала терапии необходимо повторное определение уровня ТТГ.
