Глотка является частью одновременно пищеварительного тракта и дыхательных путей. Поэтому при ее осмотре внимание врача должны привлекать отделы, связанные и с респираторной, и с пищепроводной функциями.
Исследование начинают с внешнего осмотра шеи, подбородочной области, областей подчелюстных и слюнных желез и переходят к пальпации этих отделов. При этом обращают внимание на размеры слюнных и шейных лимфатических желез, их подвижность, консистенцию, болезненность, состояние кожных покровов и мягких тканей этих областей, их температуру и окраску.
Анатомически глотка делится на три отдела: носо-, рото- и гортаноглотку.
Исследование каждого из отделов имеет свои особенности. Для их осмотра пользуются шпателем, носоглоточными и гортанными зеркалами разной величины.
При осмотре полости рта и среднего отдела глотки (ороскопия и мезофарингоскопия) соблюдается определенная последовательность.
Осмотр начинают со слизистой оболочки полости рта. Больному предлагают открыть рот. Шпатель вводят между левой щекой и деснами, перемещают его слева направо и осматривают слизистую оболочку щек, десен, преддверия рта (у здоровых людей она гладкая, розовая, влажная и блестящая). Обращают внимание на состояние устьев околоушных и подъязычных слюнных желез (зияние, раздражение и т.д.), состояние десен и зубов (кариес, отсутствие зубов, наличие зубных камней, воспаление каймы десен и т.д.), языка (сухость, влажность, наличие налета).
Поскольку полость рта и глотка являются начальными отделами пищеварительного тракта, обращают внимание на количество слюны и проводят пробы, позволяющие определить функцию слюнных желез. Для этого под язык помещают каплю разведенной уксусной кислоты и наблюдают выделение слюны из устьев подъязычных, подчелюстных и околоушных слюнных желез; слюна может изливаться даже в виде фонтанчиков. Такой же результат можно получить, если попросить пациента думать о чем-то очень кислом, например о лимоне.
Затем осматривают дно полости рта, попросив пациента приподнять вверх кончик языка, либо приподнимая язык шпателем. Далее шпателем отдавливают вниз среднюю треть языка, кончик которого должен находиться за нижними зубами, так как высовывание языка может привести к травме, усиливает рвотный рефлекс, препятствует осмотру.
При мезофарингоскопии врач последовательно осматривает твердое и мягкое нёбо, малый язычок, язык, передние и задние нёбные дужки, нёбные миндалины, заднюю стенку глотки. Попросив больного сказать «а-а-а», выясняют, насколько подвижно мягкое нёбо. Дотрагиваясь шпателем до мягкого нёба и малого язычка, также определяют их подвижность и выраженность рвотного рефлекса. Осматривая нёбные миндалины, устанавливают их величину и спаянность с нёбными дужками.
Для этого концом шпателя аккуратно надавливают на переднюю или заднюю нёбную дужку и проводят им от верхнего полюса нёбной миндалины к нижнему. Надавливая шпателем на переднюю нёбную дужку в области середины нёбной миндалины, ее вывихивают в полость рта. При этом выделяется и становится доступным для оценки содержимое тонзиллярных лакун.
Если миндалины выступают из-за дужек, то их размеры определяют как увеличение I, II или III степени. Для этого расстояние между серединой передней нёбной дужки и линией, проходящей через середину языка и малого язычка, условно делят на три части. Если миндалина выстоит из-за дужки на 1/3 этого расстояния ее величину относят к I степени, если до 2/3 — II степени, если еще больше — III степени.
Осматривая слизистую оболочку задней стенки глотки, обращают внимание на ее окраску, наличие налетов, толщину, влажность. В норме слизистая оболочка задней стенки глотки розовая, влажная, ровная, на ее поверхности можно наблюдать единичные лимфоидные гранулы. Иногда при помощи одного только шпателя не удается детально осмотреть глотку. Тогда пользуются 2 шпателями — одним надавливают на язык, с помощью второго ощупывают нёбные дужки, миндалины и т.д.
Затем осматривают носоглотку и гортаноглотку. Поскольку осмотр носоглотки проводится одновременно с задней риноскопией, а осмотр гортаноглотки неотделим от непрямой ларингоскопии, считаем целесообразным в данном разделе на них не останавливаться. При необходимости проводится пальцевое исследование носоглотки. Чаще всего к этому методу прибегают при осмотре детей и при дифференциальной диагностике опухолей.
Техника пальцевого исследования состоит в следующем. Врач встает позади сидящего пациента, четырьмя пальцами левой руки удерживает за подбородок нижнюю челюсть больного, а большим пальцем вдавливает его щеку между зубами, указательный палец правой руки вводят в рот, быстро проходят за мягкое нёбо в носоглотку и ощупывают хоаны, свод носоглотки, боковые стенки.
Само собой разумеется, что осмотру предшествует выяснение жалоб больного и сбор анамнеза. При этом особое внимание обращают на заболевания желудочно-кишечного тракта пациента, поскольку зеркалом состояния пищеварительной системы является не только язык, но и слизистая оболочка глотки и ее лимфаденоидный аппарат.
