Причины, частота, диагностика и лечение эпиглоттита у ребенка
Эпиглоттитом называется воспаление надгортанника и других структур надголосовой области. У детей наиболее часто эпиглоттит вызывает гемофильная палочка типа В (HIB), у взрослых — золотистый стафилококк. Эпиглоттит чаще всего встречается у детей от двух до четырех лет и характеризуется быстрым нарастанием симптомов.
Воспаление, вызванное гемофильной палочкой типа В, поражает всю толщу надгортанника по типу целлюлита. За последние 20 лет в связи с массовой иммунизацией детей против гемофильной палочки типа В встречаемость эпиглоттита в США резко снизилась.
а) Симптомы и клиника эпиглоттита. Симптомы развиваются достаточно быстро, в течение нескольких часов. У ребенка появляются лихорадка, нарушение дыхания, стридор, повышенное слюноотделение вследствие болезненности глотания. Часто наблюдается характерная поза: ребенок сидит, опираясь на руки («поза треножника»). Такие симптомы должны насторожить врача в отношении эпиглоттита. Инспираторный стридор вызван отеком надгортанника и развивающегося вследствие этого стеноза дыхательных путей.
Эпиглоттит:
(а) Боковая рентгенограмма шеи. Признак «большого пальца», расширенный воздухом просвет гортаноглотки.
(б) Острый эпиглоттит. Надгортанник резко отечен.
(в) Фиброларингоскопия. Гиперемированный, отечный надгортанник у ребенка с эпиглоттитом.
б) Диагностика и осмотр. Эпиглоттит является тяжелым заболеванием, требующим оказания неотложной помощи. Осмотр ребенка с подозрением на эпиглоттит должен проводиться максимально щадяще для ребенка, но в то же время системно. Чтобы уменьшить беспокойство ребенка, некоторые исследования не стоит проводить, пока не исключен диагноз эпиглоттита.
Золотым стандартом диагностики считается фиброларингоскопия, в то же время, ее выполнение не всегда разумно, т.к. плач ребенка может усугубить стеноз дыхательных путей. В легких случаях возможно выполнение боковой рентгенограммы шеи (ребенка обязательно должен сопровождать медицинский работник, способный оказать помощь в случае развития асфиксии). Типичным признаком эпиглоттита на рентгенограмме является признак «большого пальца» (отечный, увеличенный в размерах надгортанник).
У спокойных детей старшего возраста может выполняться фиброларингоскопия, при которой определяется увеличенный в размерах надгортанник.
Детей, находящихся в среднетяжелом и тяжелом состоянии, необходимо немедленно брать в операционную и проводить диагностику и обеспечение проходимости дыхательных путей там. Осмотр дыхательных путей проводится после введения пациента в наркоз с помощью ингаляционных препаратов. Затем, в большинстве случаев, ребенка следует интубировать. (В качестве альтернативы ребенка можно «продышать» через жесткий бронхоскоп, который затем меняется на интубационную трубку). Отделяемое с надгортанника берется на посев. На случай развития асфиксии под рукой всегда должен находиться набор для трахеотомии.
в) Лечение эпиглоттита у ребенка. Внутривенная антибактериальная терапия препаратами, эффективными против гемофильной палочки. В случае резистентности к лечению выбор антибиотика основывается на результатах посева. Экстубации должен предшествовать осмотр надскладочного пространства фиброскопом, обычно она выполняется после 48-72 часов с начала антибактериальной терапии. Обычно дети выздоравливают полностью. В настоящее время трахеотомия требуется редко.
г) Осложнения. Эпиглоттит является хорошо известным заболеванием, которое в тяжелых случаях может вести к смерти. К счастью, в настоящее время оно встречается достаточно редко. Поздние диагностика и лечение ведут к прогрессированию стеноза, гипоксемии и гипоксии. Несмотря на то, что эпиглоттит встречается редко, о нем всегда следует помнить, осматривая ребенка с жалобами подобными описанным выше.