Эпидемиология, факторы риска рака щитовидной железы
а) Эпидемиология рака щитовидной железы. Рак щитовидной железы составляет 2,6% всех злокачественных новообразований. В США в 2008 году было зарегистрировано около 37340 новых случаев заболевания, из них 28410 женщин и 8930 мужчин. Около 1590 человек (910 женщин и 680 мужчин) умерли от рака щитовидной железы в 2008 году. Рак щитовидной железы входит в пятерку самых распространенных злокачественных новообразований, встречающихся у женщин в возрасте 15-44 лет.
Чаще всего встречается папиллярный рак (85%), за ним следуют фолликулярный (9,6%), медуллярный (2,0%) и анапластический (0,7%), см. таблицу ниже.
Частота встречаемости гистологических форм рака щитовидной железы
среди всех этнических групп.
Рак щитовидной железы встречается во всех возрастных группах. В отличие от большинства других раковых заболеваний, встречаемость которых увеличивается с возрастом, пиковая заболеваемость папиллярного рака щитовидной железы приходится на 40-59 лет, а затем резко падает с увеличением возраста. У мужчин пиковая заболеваемость достигается несколько позднее, чем у женщин. Коэффициент заболеваемости для всех остальных гистологических форм рака щитовидной железы увеличивается с возрастом и достигает максимума на восьмом десятке жизни.
В США наиболее часто рак щитовидной железы встречается у белых лиц неиспанского происхождения (9,5 на 100000) и филиппинцев (9,3 на 100000), всех реже — укоренных американцев (4,4 на 100000) и афроамериканцев (5,0 на 100000), примерно между ними располагаются остальные этнические группы: азиаты и выходцы с Тихоокеанских островов (8,6 на 100000), испанцы (7,7 на 100000), китайцы (5,5 на 100000).
Рак щитовидной железы, в особенности папиллярная его форма, с 1940-х годов встречается все чаще. Тенденция к росту частоты встречаемости достаточно выраженная и стабильная. С 1973 по 2006 год папиллярный рак щитовидной железы стал встречаться более чем в три раза чаще (рост с 2,7 до 9,4 случаев на 100000). Похожая тенденция наблюдается в отношении медуллярного рака (но не фолликулярного и анапластического).
Частота встречаемости папиллярного и медуллярного раков щитовидной железы отмечается также и в других странах мира, включая Канаду, Соединенное Королевство, Швецию, Францию и Норвегию.
Как показано на рисунке ниже, частота встречаемости папиллярного рака щитовидной железы (кроме микроскопических опухолей и опухолей больше 5 см в диаметре) увеличивалась в США на протяжении 1992-1996 и 2000-2004 годов во всех расовых и этнических группах, за исключением коренных американцев и коренных жителей Аляски.
Заболеваемость различными формами рака по возрастным периодам (во всех этнических группах).
Данные программы «Surveillance, Epidemiology, and End Results».
б) Факторы риска рака щитовидной железы. Одним из основных факторов риска является влияние ионизирующего излучения. Его канцерогенный эффект стал очевиден еще в 1930-ых и 1940-ых годах, когда лечить с помощью радиации пробовали заболевания кожи, болезни небных миндалин и другие доброкачественные заболевания. Также увеличение риска возникновения рака щитовидной железы отмечалось у лиц, переживших атомные бомбардировки Японии, участвовавших в испытании водородной бомбы на Маршалловых островах, а также у лиц, подвергшихся ядерному облучению в ходе Чернобыльской катастрофы. При воздействии рентгеновского излучения риск возрастает в 2-3 раза, при воздействии ядерного излучения — в 10 раз и более. Некоторые исследователи предполагают, что рентгеновские исследования, проводимые с диагностической целью, также играют роль в увеличении частоты встречаемости заболевания. Впрочем, до конца связь не доказана.
Также предполагается, что роль в возникновении рака щитовидной железы играют женские половые гормоны. Подтверждением этому служит несколько фактов:
(1) у женщин рак щитовидной железы встречается в 2-3 раза чаще, чем у мужчин;
(2) у молодых женщин чаще встречается папиллярный рак, чем фолликулярный;
(3) повышение уровня женских половых гормонов может приводить к гиперплазии ткани щитовидной железы;
(4) во время беременности отмечается повышение как уровня эстрогенов, так и гормонов щитовидной железы;
(5) беременность и ранняя менопауза связаны с возрастанием риска рака щитовидной железы;
(6) риск меньше у женщин, никогда не употреблявших пероральные контрацептивы.
Но природа связи между женскими половыми гормонами и раком щитовидной железы выяснена не до конца, точный механизм влияния их на процесс канцерогенеза не установлен. К тому же, временная последовательность между повышением уровня гормона и возрастанием частоты рака не выявлялась.
Также одним из предполагаемых факторов риска считается йод, который участвует в синтезе тиреоидных гормонов. Предположение о наличии связи основано на том, что дефицит (эпидемический зоб) или избыток йода связаны с ростом заболеваемости и смертности от рака щитовидной железы. Однако полученные данные и в этом случае не проясняют временную взаимосвязь. В любом случае, если связь между потреблением йода и раком щитовидной железы и существует, она является крайне слабой.
Курение снижает риск развития рака щитовидной железы, скорее всего это связано со снижением уровня эндогенных тиреоидных гормонов: тироксина (Т4) и тиреотропного гормона (ТТГ). Также курение обладает антиэстрогенным эффектом.
Некоторые авторы предполагают, что увеличение частоты заболеваемости раком щитовидной железы связано в первую очередь с усовершенствованием методов диагностики, появлением компьютерной томографии, УЗИ и тонкоигольной аспирационной биопсии. Тем не менее, крайне маловероятно, что появление новых технологий обеспечивало бы планомерное увеличение количества диагностированных случаев год за годом. Тем более, многие опухоли щитовидной железы могут быть диагностированы самими пациентами, когда она достигают в размерах 1 см и более. И даже возможность выявления протекающих субклинически опухолей с помощью новых методов не отменяет того, что увеличение частоты заболеваемости вполне объяснимо одной из трех причин:
(1) частота встречаемости субклинических опухолей осталась на прежнем уровне, но диагностика проводится тщательнее;
(2) увеличилась частота встречаемости субклинических опухолей, диагностика осталась на прежнем уровне;
(3) увеличилась и частота встречаемости субклинических опухолей, и качество диагностики.
Поскольку неизвестно, отмечался ли в действительности рост нелетальных клинических форм у населения в целом и имело ли место повышенное внимание пациентов к симптомам с обращением к врачу для диагностики, то, исключить истинное увеличение частоты его встречаемости невозможно.
Щитовидная железа очень восприимчива к действию различных внешних факторов. Из-за своего уязвимого расположения она подвержена воздействию различных канцерогенов. Предположительными факторами, ответственными за увеличение частоты встречаемости рака щитовидной железы, являются влияние радиоактивных осадков, увеличение частоты использования заместительной гормональной терапии, более широкое использование лучевых рентгеновских методов диагностики, вхождение в быт беспроводных телефонов. К сожалению, клинических данных, четко подтверждающих связь между раком щитовидной железы и данными факторами, не существует. К примеру, заболеваемость раком щитовидной железы начала увеличиваться еще до проведения испытаний водородных бомб; также маловероятно, что радиоактивные осадки способны привести к одинаковому увеличению частоты заболевания в разных уголках планеты. Несколько крупных эпидемиологических исследований не обнаружили связи между использованием пероральных контрацептивов и риском рака щитовидной железы; а более частое применение заместительной гормональной терапии не объясняет увеличения частоты заболеваемости среди мужчин. И хотя более частое использование лучевых методов диагностики и беспроводных телефонов может играть определенную роль, явных доказательств этому не получено.
в) Ключевые моменты. Рак щитовидной железы составляет 2,6% всех злокачественных новообразований. Чаще всего встречается папиллярный рак (85%), за ним следуют фолликулярный (9,6%), медуллярный (2,0%) и анапластический (0,7%). Доказанным фактором риска является воздействие радиации.
Заболеваемость папиллярным раком щитовидной железы в зависимости от расовой принадлежности
(за два временных периода, 1992-1996 и 2000-2004).
Данные программы «Surveillance, Epidemiology, and End Results».
A — белые неиспанцы, В — американцы испанского происхождения, С — афроамериканцы,
D—уроженцы Азии, Е — американские индейцы/коренные жители Аляски.
