Диагностика и лечение нарушения глотания при дисфункции перстнеглоточной мышцы
Перстнеглоточная мышца, входящая в состав верхнего пищеводного сфинктера, является ключевой мышцей, участвующей в акте глотания. В покое она находится в состоянии тонического сокращения, но при этом расширяется и расслабляется во время глотка, в результате чего пищевой комок через верхний сфинктер проходит в пищевод. Нормальное функционирование верхнего пищеводного сфинктера зависит не только от нервно-мышечной активности перстнеглоточной мышцы, но также и от действия близлежащей глотательной мускулатуры.
Соответственно, дисфункция верхнего пищеводного сфинктера может быть первичной и вторичной. Первичная дисфункция развивается при дисфагии вследствие нарушения действия перстнеглоточной мышцы. Вторичная дисфункция обычно является следствием глобального нарушения координации или нервно-мышечной регуляции (например, недостаточная пропульсия глотки или нарушение подъема гортани). Первичная дисфункция верхнего пищеводного сфинктера чаще всего бывает идиопатической, но в некоторых случаях ее причиной может стать повреждение периферических нервов или системное заболевание, например, полимиозит.
При первичной дисфункции верхнего пищеводного сфинктера перстнеглоточная мышца находится в состоянии хронического гипертонуса и спазма, она не способна к расслаблению/расширению, и, следовательно, не пропускает болюс за верхний пищеводный сфинктер. Поскольку для открытия сфинктера и продвижения пищи за него требуется элевация гортани и пропульсия глотки, соответственно, вторичная дисфункция верхнего пищеводного сфинктера развивается в том случае, когда эти два механизма нарушаются. Признаки вторичной дисфункции верхнего пищеводного сфинктера при флюорографии могут встречаться у пациентов, у которых элевация гортани и пропульсия глотки нарушены вследствие инсульта или ослабления подъязычных мышц (чаще всего после инсульта или лучевой терапии опухолей головы и шеи).
Важная роль в элевации гортани в передневерхнем направлении принадлежит щитоподъязычной мышце; она обеспечивает вторичное раскрытие и расширение перстнеглоточной мышцы, необходимое для продвижения болюса. Были предложены экспериментальные методы лечения дисфункции перстнеглоточной мышцы, например, имплантируемые электронные стимуляторы и магнитные устройства, которые приподнимают гортань и/или перстневидный хрящ, открывая тем самым перстнеглоточную мышцу. Если нарушение прохождения пищи через верхний пищеводный сфинктер вторично в связи с нарушением механизма элевации гортани и пропульсии глотки, миотомия перстнеглоточной мышцы и применение ботулотоксина А, скорее всего, окажутся неэффективны, потому что верхний пищеводный сфинктер не сможет открыться даже при нормальном тонусе перстнеглоточной мышцы.
У пациентов с изолированной дисфункцией верхнего пищеводного сфинктера, напротив,хирургическое и консервативное лечение часто приносит положительный результат.
а) Дифференциальная диагностика дисфункции перстнеглоточной мышцы. При обследовании больного с дисфункцией перстнеглоточной мышцы следует помнить о нескольких патологических состояниях, способных имитировать дисфункцию данной мышцы. Детальный осмотр обязательно должен включать эндоскопическое обследование. Дисфагия, регургитация, чувство инородного тела в горле часто беспокоят пациентов с диффузным или фокальным спазмом пищевода, а также с нарушениями моторики пищевода.
Такие пациенты часто жалуются на боли в грудной клетке некардиального характера, которые не характерны для дисфункции перстнеглоточной мышцы. Генерализованная слабость мышц глотки или корня языка также может имитировать нарушение функции перстнеглоточной мышцы, зачастую после глотания в грушевидных синусах и валлекулах у таких пациентов можно обнаружить остатки пищи. При изолированной слабости мышц глотки констрикторы оказываются неспособны протолкнуть болюс за перстнеглоточную мышцу; в результате этого в грушевидных синусах скапливаются фрагменты болюса, а при флюороскопии данное состояние может выглядеть так же, как и нарушение функции перстнеглоточной мышцы.
В этом случае для дифференцирования изолированной слабости мышц и дисфункции перстнеглоточной мышцы проводится пробная дилатация перстнеглоточной мышцы ботулотоксином А. Если после инъекций ботулотоксина нормализация глотания не происходит, пациенту рекомендуют выполнять упражнения для укрепления мышц глотки.
Стриктуры пищевода также могут стать причиной развития схожей клинической картины. Стриктуры могут развиваться в ходе первичного процесса, например, фиброза или опухоли, а также вторично, чаще всего у пациентов с рефлюксной болезнью или принимающих определенные препараты. Тщательный сбор анамнеза помогает установить факторы, которые могли бы способствовать образованию вторичных стриктур. При наличии подозрений на первичную природу заболевания выполняется эзофагоскопия с биопсией.
Дисфункция перстнеглоточной мышцы. Рентгенография с барием.
Определяется выраженный «блок» перстнеглоточной мышцы (стрелка). Этому пациенту была выполнена эндоскопическая миотомия, результат отличный.
Случайная находка — рубцы в области передней стенки пищевода (толстая стрелка).
б) Обследование при дисфункции перстнеглоточной мышцы. Пациенты с ахалазией перстнеглоточной мышцы могут предъявлять самые разнообразные жалобы. Чаще всего их беспокоит ощущение «застревания» пищи на уровне перстневидного хряща, в некоторых случаях они могут жаловаться на удушье или приступы кашля. И хотя диагноз ахалазии перстнеглоточной мышцы можно заподозрить уже после сбора анамнеза и осмотра, эндоскопические и рентгенологические методы крайне важны для окончательного подтверждения диагноза. Эндоскопия позволит исключить другие возможные причины дисфагии, например, дисфункцию голосовых складок или рак гортаноглотки. Рентгенологические методы позволяют обнаружить нарушение прохождения пищи на уровне перстнеглоточной мышцы, дискоординацию мышечной активности, наличие дивертикулов глотки.
Нарушение проходимости болюса за перстнеглоточную мышцу не является ни чувствительным, ни специфическим признаком ее дисфункции, во всех сомнительных случаях необходимо выполнять манометрию. В умелых руках манометрия верхнего пищеводного сфинктера позволяет достоверно оценить наличие гипертонуса перстнеглоточной мышцы, хотя точность и надежность этого метода диагностики может быть значительно меньше в учреждениях, которые не столь опытны в диагностике подобных заболеваний.
в) Лечение дисфункции перстнеглоточной мышцы. Применение миорелаксантов при ахалазии перстнеглоточной мышцы обычно неэффективно. Для релаксации мышцы может использоваться ботулотоксин, механизм действия которого основан на нарушении выброса ацетилхолина в синаптическую щель. Путем периодических инъекций токсина в мышцу можно добиться ее временного расслабления и устранения дисфагии. У большинства пациентов эффект ботуло-токсина держится в течение 3-9 месяцев. Применение ботулотоксина не может привести к полному выздоровлению, поэтому инъекции часто используются для определения, будет ли эффективной миотомия мышцы. Если симптомы пациента облегчаются после введения токсина, значит, диагноз ахалазии перстнеглоточной мышцы выставлен верно.
У пожилых пациентов, которым противопоказано проведение операции под общей анестезией, можно выполнять регулярные инъекции ботулотоксина в амбулаторных условиях под контролем электромиографии. Если пациент может перенести наркоз, то инъекция ботулотоксина может проводиться одновременно с дилатацией верхнего пищеводного сфинктера, т.к. считается, что у пациентов с первичной дисфункцией верхнего пищеводного сфинктера в перстнеглоточной мышце могут одновременно развиваться и фиброзные, и неврогенные нарушения.
Осложнения при применении ботулотоксина обычно вызваны либо неправильной техникой его введения, либо распространением токсина на другие мышцы. В результате этого может развиться временный паралич задних перстнечерпаловидных мышц, нижнего констриктора глотки, верхних отделов мускулатуры пищевода, возможно ухудшение дисфагии и нарушение подвижности голосовых складок. Чаще всего эти осложнения возникают при выполнении инъекций в амбулаторных условиях. Поскольку чаще всего амбулаторные процедуры выполняются у пожилых пациентов, результатом этого может стать развитие тяжелых осложнений и даже смерть. Поэтому многие специалисты отказываются от проведения таким пациентам инъекций ботулотоксина вне стационара.
Если клинические данные, манометрия и видеофлюороскопия подтверждают диагноз, а консервативное лечение (глотательные упражнения, позиционные маневры) не приводят к положительному результату, показано хирургическое лечение. Существует несколько методов хирургического лечения ахалазии перстнеглоточной мышцы. Наиболее популярна методика открытой трансцервикальной перстнеглоточной миотомии. Операция чаще всего проводится под наркозом, для улучшения визуализации мышцы и предотвращения повреждения слизистой пищевода в него заводят пищеводный буж или орогастральный зонд. Волокна перстнеглоточной мышцы, идущие в горизонтальном направлении от задней пластинки перстневидного хряща, осторожно рассекаются. Для предотвращения фиброза краев часть мышцы может быть удалена.
Получить доступ к перстнеглоточной мышце можно и эндоскопическим путем. При помощи дивертикулоскопа по Weerda (Karl Storz, Tuttlingen, Germany) или Slimline (Karl Storz) нужно визуализировать возвышение перстнеглоточной мышцы. После фиксации дивертикулоскопа нужно аккуратно осмотреть и пропальпировать возвышение под контролем микроскопа, убедиться в правильном расположении инструмента. При помощи углекислотного лазера слизистая оболочка рассекается вдоль средней линии, обнажаются поперечно расположенные волокна мышцы.
Волокна следует аккуратно рассечь полностью, до обнаружения подлежащей щечно-глоточной фасции. Крайне важно, чтобы фасция оставалась нетронутой, поскольку она предотвращает проникновение инфекции в опасное пространство, которое может закончиться медиастинитом. При наличии любых подозрений на нарушение целостности фасции края нужно сопоставить при помощи эндоскопического наложения швов и/или фибринового клея.
Эндоскопическая миотомия перстнеглоточной мышцы. Волокна мышцы рассекаются углекислотным лазером и смещаются в латеральную сторону.
При использовании углекислотного лазера можно увидеть горизонтальные волокна мышцы (звездочка).
Несфокусированный луч лазера виден у верхнего края дефекта (низ изображения).
