а) Жалобы при стеноза гортани и трахеи. Постепенное развитие симптомов позволяет пациентам выработать методы компенсации, поэтому к моменту обращения к врачу процесс сужения воздушных путей может зайти достаточно далеко, а жалобы включают одышку (в покое или при нагрузке), непереносимость физической нагрузки, невозможность занять горизонтальное положение, кашель.
Охриплость свидетельствует о вовлечении в процесс голосовой щели. Иногда ошибочно выставляется диагноз некупирующейся астмы. Важно уточнить у пациента анамнез в отношении интубации, выполнения трахеотомии, операций на шее, травм шеи, ларингофарингеальной рефлюксной болезни, аутоиммунных заболеваний. Также собираются сведения о проводившихся в прошлом операциях по расширению или пластике дыхательных путей.
б) Данные клиники, осмотра стеноза гортани и трахеи. Оценивается наличие стридора, повышенной утомляемости, использования дополнительной мускулатуры, втяжения надключичных ямок, изменения качества голоса. Данные факторы помогают оценить тяжесть обструкции и выраженность одышки, прежде всего для определения экстренности ситуации.
Следующим пунктом в обследовании пациента с подозрением на ларинготрахеальный стеноз является определение причины обструкции дыхательных путей на всех уровнях. Выбор метода диагностики во многом зависит от того, насколько безопасным будет совершать манипуляции на дыхательных путях пациента во время общей анестезии и в периоперационном периоде. Требуется оценить факторы, влияющие на сложность интубации и получение операционного доступа: широта открытия рта, шкала Mallampati, размеры шеи, подвижность шейного отдела позвоночника, положение гортани, наличие рубцов на шее.
Поскольку интубация является самой частой причиной возникновения ларинготрахеального стеноза, а травма дыхательных путей может произойти сразу на нескольких уровнях, в первую очередь важно осмотреть все дыхательные пути на предмет структурных и функциональных нарушений. Для оценки динамического состояния дыхательных путей необходимы гибкая ларингоскопия и бронхоскопия.
Нужно оценить верхние дыхательные пути на предмет признаков, способствующих возникновению ночного апноэ сна; проводится неврологическая оценка состояния гортани (чувствительность, подвижность голосовых складок), определяется наличие рубцов; подскладочное пространство и трахея осматриваются на предмет стеноза и маляции. Очень важно осматривать дыхательные пути в то время, когда пациент находится в сознании и может самостоятельно дышать, потому что признаки трахеомаляции часто можно определить только во время произвольного кашля.
У большинства пациентов фибробронхоскопию можно провести в амбулаторных условиях с местной аппликацией лидокаина, но также ее проводят в условиях операционной с легкой седацией.
Прямая ларингоскопия и трахеобронхоскопия проводятся под наркозом. При пальпации гортани определяются признаки анкилоза перстнечерпаловидных суставов вследствие паралича, оценивается площадь стеноза. При помощи эндоскопа Хопкинса со стержневыми линзами (когерентный оптический пучок был предложен Хопкинсом в 1954 г.) можно оценить протяженность стеноза и расстояние от него до голосовой щели. Для того, чтобы оценить расположение сужения по отношению к перстнещитовидной связке и яремной вырезке грудины, через эти структуры в дыхательные пути можно ввести небольшие иглы.
в) Дополнительные методы обследования. Выполняются исследования крови на признаки аутоиммунных заболеваний, оценка функции легких, рентгенография органов грудной клетки, биопсия тканей. КТ тонкими срезами от уровня подъязычной кости до карины позволяет определить сужение гортани или трахеи, но не дает никаких сведений о функции голосовых складок или наличии динамического коллапса дыхательных путей.
г) Дифференциальный диагноз стеноза гортани и трахеи. Список состояний для дифференциального диагноза ларинготрахеального стеноза у взрослых представлен в таблице ниже.
