Симптомы вазомоторного ринита (идиопатического) и его лечение
ВОЗ рекомендует использовать термин «идиопатический ринит» вместо «неинфекционный ринит» и «вазомоторный ринит» («Аллергический ринит и его влияние на бронхиальную астму»).
Краткий анализ классификаций, приведенных в упомянутом руководстве и в других международных рекомендательных документах, гиперреактивность слизистой оболочки носа определяют идиопатический ринит как группу синдромов гиперчувствительности слизистой оболочки носа с неясным патогенезом. Идиопатический ринит диагностируют методом исключения. Об идиопатическом рините говорят в тех случаях, когда исключают все другие формы ринита и заболевания, перечисленные в дифференциальном диагнозе, приведенном в таблице ниже.
а) Клиническая картина. Согласно рекомендациям «Международного консенсуса по диагностике и лечению ринитов» (1994) для диагностики идиопатического ринита необходимо по крайней мере два симптома из следующих: пароксизмы чихания, слизетечение из носа, обструкция и зуд носа, длящиеся в общей сложности более 1 ч в сутки. Здоровый человек может чихать и вытирать нос до 4 раз в день.
б) Причины и патогенез. Существует три патомеханизма:
1. Дисфункция нервной системы. Нейрогенное воспаление опосредуется нейромедиаторами и влияет различными путями на иммунную систему. Активация рецепторов нейрокинина-1 в дыхательных путях вызывает сокращение гладких мышц, расширение кровеносных сосудов, усиление секреции желез и экстравазацию белков плазмы.
Активация рецепторов нейрокинина-2 вызывает бронхоконстрикцию и стимулирует афферентные нервы. Гипосимпатикотония или гиперпарасимпатикотония приводят к обструкции носовых ходов и гиперсекреции.
2. Нарушение иммунной системы. Помимо прочих показателей повышаются количество лимфоцитов CD3, CD25, CD8, CD45RA и Т-лимфоцитов, эозинофилов и тучных клеток.
3. Повреждение слизистой оболочки и повышение ее проницаемости для раздражающих веществ.
в) Диагностика. Диагноз устанавливают на основании анамнеза, назальной эндоскопии, риноманометрии, акустической ринометрии и аллергологических проб.
Схема нервной регуляции функции слизистой оболочки и ее поражение при идиопатическом рините:
1 - стимуляция; 2 - подавление нервной активности; увеличение плотности иннервации или усиление выделения нейромедиаторов;
3-железы слизистой оболочки носа; 4 - кровеносные сосуды, вазодилатация;
SP - субстанция Р; NKA - нейрокинин A; CGRP - Кальцитониноподобный пептид;
NOR - норэпинефрин; NPY- нейропептид Y; Ach - ацетилхолин;
VIP1 - вазоактивный интестинальный пептид + VIP-подобный пептид.
г) Лечение аллергического ринита:
- Медикаментозная терапия:
1. Ипратропия бромид (антихолинергический препарат, назначаемый в дозе 80-100 мг/сут.) эффективен при ринорее.
2. Глюкокортикоиды для местного применения эффективны при обструкции, ринорее и стекании слизи по задней стенке глотки.
3. Азеластин (антигистаминный препарат, назначаемый в дозе 1,1 мг/сут.) эффективен при ринорее, чихании, заложенности носа и стекании слизи по задней стенке глотки.
4. Изотонический солевой раствор в виде спрея может оказаться эффективным в легких случаях.
- Хирургическое лечение. К инвазивному и хирургическому лечению прибегают только в тех случаях, когда консервативное лечение оказывается неэффективным. Для парасимпатической денервации носа прибегают к пересечению видиева нерва в крыловидном канале. Для прогнозирования эффекта этой операции перед ее выполнением прибегают к повторным блокадам крыловидно-нёбного ганглия.
Для уменьшения объема пещеристой ткани в нижней носовой раковине с целью устранения обструкции и гиперсекреции существует ряд методов, например частичное иссечение, подслизистая резекция с помощью микродебрайдера, прижигание едкими веществами, радиочастотная деструкция (коблация) или лазерная коагуляция.
