Фотомиоклонус, сахарный диабет, нейросенсорная глухота с нефропатией
Herrmann, Aguilar и Sacks описали синдром в трех поколениях семьи, у 13 членов которой отмечались фотомиоклонические припадки и прогрессирующая глухота, выявившаяся в третьем десятилетии жизни. Вскоре вслед за этим появились легкий сахарный диабет и прогрессирующая деменция.
Клинические данные. Нервная система. У пробанда фотомиоклонические судороги начались в возрасте 20 лет, а также в молодости у ее 2 сестер и кузины. Иногда возникали и большие судорожные припадки (grand mal). В четвертом десятилетии жизни начался довольно быстрый распад психики, характеризующийся повышенной возбудимостью, потерей памяти и депрессией. В течение последующих 10 лет эти изменения привели к глубокой деменнии. Позже течение заболевания характеризовалось нарастающим замедлением и невнятностью речи, появлением односторонних очаговых симптомов, включающих прогрессирующий гемипарез, снижение чувствительности по гемитипу, гемианопсию, а также легкую атаксию конечностей.
Почки. У 4 больных обнаружено заболевание почек. О троих написано только то, что у них было «поражение почек или болезнь Брайта». У пробанда, несмотря на нормальный анализ мочи, при вскрытии был обнаружен интерстициальный нефрит.
Эндокринная система. У всех больных с этим синдромом был установлен сахарный диабет. У пробанда содержание сахара в крови натощак достигало 200 мг%. В трех других случаях на диабет указывала кривая толерантности в глюкозе.
Орган слуха. В четвертом десятилетии жизни впервые была отмечена прогрессирующая нейросенсорная глухота. Она была обнаружена у 9 из 13 больных членов семьи. У одного из больных глухота, прогрессируя, достигла в течение семилетнего периода резко выраженной степени. Данные аудиометрических исследований не описаны.
Вестибулярная система. Результаты функциональных вестибулярных проб не приведены.
Лабораторные данные. Пневмоэнцефалограммы пробанда показали легкое расширение желудочков. На внутривенных пиелограммах 2 больных обнаружено умеренно выраженное затупление почечных чашечек. Как показано выше, в крови отмечалось повышение уровня сахара и патологическая кривая толерантности к глюкозе.
У 4 больных анализ мочи не обнаружил клеток или протеинурии. У пробанда, при исследовании мочи методом хроматографии на бумаге, установлено повышенное содержание валина и лейцина. У 3 других больных, однако, уровень этих аминокислот в моче был нормальным. Электроэнцефалограмма пробанда показала генерализованную резкую дезорганизацию кривой. У 2 больных генерализованная островолновая активность сопровождалась миоклоническими разрядами и бессознательно продуцировалась при стимуляции светом. У 2 других больных при световой стимуляции с максимальной скоростью, равной 15 вспышкам в секунду, отмечались выраженные миоклонические и судорожные реакции.
Патология. Почки были несколько малы и зернисты. Некоторые клубочки были атрофичными и был виден капсулярный фиброз. В эпителии дистальных и собирающих канальцев находились зерна ПАСК-положительного вещества. В просветах содержались многочисленные слепки. В интерстиции отмечались маленькие фокусы лимфоцитов и пенящихся макрофагов. Эти изменения сходны с теми, которые наблюдаются при синдроме Альпорта.
Патология мозга проявлялась легкой атрофией коры. Отмечалась утрата нервных клеток в мозге, а также, возможно, в коре мозжечка, в зубчатом ядре и ядрах нижних олив.
Наследственность. Похоже на то, что у всех больных в этой семье было одно и то же заболевание. У всех молодых больных отмечался легкий сахарный диабет и фотомиоклонус. У всех старших больных наблюдались глухота и распад психики. Однако у 2 сестер 28- и 40-летнего возраста интеллект и слух были нормальными. Среди больных было равное число мужчин и женщин. Наследование представляется аутосомно-доминантным с полной пенетрантностью и варьирующей экспрессивностью.
Диагноз. Прогрессирующая почечная недостаточность и нейросенсорная глухота встречаются при синдроме Альпорта. Однако при этом заболевании никогда не наблюдаются психические расстройства или эпилепсия, кроме терминальных состояний, когда они сопровождаютуремию. Миоклоническая эпилепсия отмечается при (1) болезни Лафора (Lafora), которая характеризуется быстро нарастающим слабоумием и судорожными припадками, при (2) миоклонической эпилепсии Униеррихта (Unverricht), характеризующейся очень медленным течением, ригидностью, мозжечковыми симптомами и деменцией, при (3) подостром склерозирующем панэнцефалнте с быстро прогрессирующим течением и при (4) болезнях накопления, поражающих нервную систему, включая уродующие заболевания. Пи при одном из этих заболеваний глухота не является ведущим симптомом.
От рассматриваемого здесь синдрома должна быть отграничена миоклоническая эпилепсия с нейросенсорной глухотой на основании ее рецессивного наследования и глубокой врожденной глухоты. Миоклоническая эпилепсия с атаксией и нейросенсорной глухотой течет очень сходно с настоящим синдромом. Однако распад психики не является ведущим симптомом этой болезни.
Лечение. Для лечения миоклонуса и grand mal эпилепсии должны применяться противосудорожные средства. Компенсации дефекта слуха могут помочь слуховые аппараты.
Прогноз. До тех пор, пока не наступает распад психики, предвещающий за несколько лет смерть, прогноз не представляется столь неблагоприятным.
Выводы. Настоящий синдром характеризуется:
1) аутосомно-доминантным наследованием с варьирующей экспрессивностью;
2) фотомиоклонической эпилепсией, начинающейся в молодости;
3) легким сахарным диабетом, начинающимся в зрелом возрасте;
4) нефропатией с аккумуляцией ПЛСК-положительного вещества в клетках почечных канальцев и
5) прогрессирующей нейросенсорной глухотой.
