Понижение слуха при поражении улитки. Корковая тугоухость
Основным симптомом при поражениях улитки является сильное понижение слуха. Даже наиболее серьезные поражения звукопроводящей системы редко дают понижение слуха больше чем на 60 дб. Поражения же рецептора могут вести к полной глухоте. При перцептивной форме глухоты обычно больше страдает восприятие высоких тонов, так как они требуют более частой передачи импульсов, поэтому даже незначительные поражения нервных проводников легче отражаются на этих частотах. Костная проводимость при этом всегда нарушается наравне с воздушной. Это лишний раз подтверждает, что конечный этап действия звуков по любой проводимости имеет один и тот же механизм. Характерным для этой формы глухоты является сильное падение чувствительности после звуковой нагрузки, максимально выраженное для раздражающего тона, и медленное восстановление ее (Г. М. Комарович), что также характерно для повреждения нервных элементов.
Для корковых поражений звукового анализатора характерными являются непропорционально плохая разборчивость речи и пониженное понимание смысла сказанного при относительно хорошем слухе на чистые тона (В. Ф. Ундриц, Я. С. Темкин), что объясняется нарушением высшего анализа и синтеза.
Корковые поражения бывают обычно двусторонними. При них разборчивость речи в случае увеличения силы обычно не ухудшается, а иногда и улучшается в отличие от поражения рецептора. Далее, при центральных поражениях нередко имеются нарушения ототопики, страдает различение двойной громкости (Г. И. Гринберг).
При целости рецептора сохраняется как улитко-зрачковая, так и кожно-гальваническая, сосудистая и другие реакции, даже при поражении центральных звеньев анализатора.
При центральной глухоте эти реакции отличаются удлинением латентного периода, для их упрочения требуется большее число сочетаний (Г. В. Гершуни, Е. С. Матятова, С. Г. Кристостурьян).
Особенно резкие изменения в условнорефлекторной деятельности звукового анализатора имеют место при сенсорной алалии (Н. Н. Трауготт).
К исследованию слуха в зависимости от целей, которые оно преследует, могут предъявляться различные требования. Методика исследования, естественно, должна быть индивидуализирована с учетом конкретной его задачи. В клинической практике наибольшее значение имеют те сдвиги в слуховой функции, которые позволяют получить нужные данные для дифференциальной диагностики между заболеваниями различных отделов органа слуха.
На известном этапе развития отиатрии дифференциация заболеваний звукопроводящего и звуковоспринимающего аппарата органа слуха успешно осуществлялась с помощью ряда разработанных тестов, которые прочно вошли в практику (тесты Вебера, Швабаха, Ринне и др.).
В последнее время исследование слуха обогатилось новыми методами, помогающими проводить дифференциацию между поражением отдельных отрезков звуковоспринимающего аппарата, что иногда имеет большое практическое значение. Таковы исследования ускорения нарастания громкости и дифференциального порога, шумовая аудио-метрия и др.
В связи с развитием функциональной, реставрационной хирургии уха резко возросло значение исследования слуха в отиатрической диагностике, особенно при решении вопроса о показаниях к операции и о ее перспективах в смысле улучшения слуха. Больше того, в зависимости от результатов проводимого во время самой операции исследования функциональной способности отдельных элементов среднего уха вырабатывается план и определяется объем хирургического вмешательства. Так обстоит дело при весьма распространенной сейчас операции — тимпанопластике, когда с помощью акустического зонда исследуется функция в различных пунктах барабанной перепонки, промонториальной стенки и слуховых косточек.
При постановке показаний к любой реставрационной операции, как и при решении вопроса о слухопротезировании, важно выявить, имеются ли отягощающие тугоухость корковые нарушения и каковы соотношения между периферическим и центральным ее компонентами. Эта трудная и часто очень ответственная часть дифференциальной диагностики в значительной мере проводится на основании сравнения тонального и речевого слуха. В связи с этим более серьезные требования предъявляются к исследованию слуха речью, которые и привели к разработке новой методики — речевой аудиометрии. С помощью этой методики можно улучшить постановку показаний к слухопротезированию и более точно оценить его эффективность. Речевая аудиометрия позволяет также давать конкретное определение остаточной функции органа слуха с точки зрения его социальной адекватности.
Помимо дифференциально-диагностических задач, которые решаются качественным исследованием слуха, нужно дать количественную характеристику слуховой функции, т. е. определить остроту слуха в измеримых величинах — децибелах, секундах, процентах. Очевидно, что без этого нельзя обходиться при решении вопроса о методах лечения, о протезировании, при экспертизе, при профессиональном отборе и т. д. Количественное исследование слуха ранее производилось с помощью камертонов, шепотной и разговорной речи; сейчас оно производится также с помощью новой измерительной аппаратуры— тонального и речевого аудиометра.
При исследовании слуха ставится и профилактическая цель, т. е. выявление наиболее ранних, начальных, форм поражения слуховой функции в том периоде, когда имеется наилучшая возможность для лечения и восстановления слуха. Обычно такое исследование производится в дошкольных и школьных учреждениях, па производстве и т. д., иначе говоря, у больших организованных групп населения. Очевидно, применяемая в клинике методика была бы для профилактического исследования излишне громоздкой и требовала бы много времени. Кроме того, она не дала бы, как показывает опыт, особые преимущества по сравнению с более простой и легкой методикой, приспособленной к конкретной задаче. Примером такой методики является рекомендуемая рядом американских авторов screen audiometry, т. е. исследование слуха лишь на отдельные тоны. Подробнее об этом см. ниже.
Упрощение методики допустимо при периодических динамических исследованиях рабочих, подвергающихся воздействию интенсивного производственного шума и вибрации. Так, в США в этом случае отказались совсем от исследования костной проводимости. В инструкции Министерства здравоохранения РФ рекомендуется ограничиться исследованием только высокими тонами. О преимуществах и недостатках предложенных методик будет сказано ниже.
Приведенный обзор не претендует на полноту. В частности, в нем совершенно не затронуты современные физиологические методики, изучающие пределы различения частоты амплитудной модуляции, частотную избирательность слуха, значение интервалов времени между короткими импульсами для распознавания громкости, роль временных факторов в разделении сложного воздействия на независимые сигналы и т. д. Эти вопросы нашли освещение в ряде работ, вышедших из лаборатории физиологии слухового органа Института физиологии имени И. П. Павлова Академии наук.
