Нарушения голоса при ревматизме. Ревматические поражения гортани
Это заболевание обычно наблюдается в сравнительно молодом возрасте; наибольшее число заболеваний ревматизмом фиксируется между 20—40 годами жизни, причём женщины болеют чаще, чем мужчины. Ревматическое заболевание по всей вероятности имеет инфекционную этиологию, однако, возбудитель его до сих пор не обнаружен. Чаще всего очагами инфекции при ревматическом заболевании являются кариозные зубы, воспалительные процессы в миндалинах и придаточных пазухах носа.
В чрезвычайно редких случаях может возникнуть заболевание межхрящевых суставов, как следствие гонококковой, сифилитической или туберкулезной инфекции.
Начало ревматического заболевания часто остаётся незамеченным, т.к. боли в этот период обычно очень слабые и появляются только при пальпации области суставов. Место, чувствительное на давление, находится за вертикальным краем щитовидного хряща, в глубине. При переходе заболевания в хроническое состояние нарушения голоса выступают на первый план и тогда больные обращаются к специалистам, это относится прежде всего к тем больным, которые профессионально пользуются голосом. В этой стадии заболевания боли обычно не наблюдаются.
При ларингоскопическом исследовании можно обнаружить инфильтрацию, утолщение и гиперемию области сустава. Функция приближения соответствующей ему голосовой связки к средней линии частично или полностью нарушена. В связи с этим полное закрытие голосовой щели становится невозможным.
Стробоскопическое исследование выявляет, что голосовая связка больной стороны колеблется, однако ее колебания совершаются в иной, чем в норме, плоскости. Нарушения голоса, которые возникают при неподвижности перстиечерпаловидных суставов, являются следствием следующих отрицательных моментов: 1) примеси к голосовой волне шума, который возникает при прохождении струи воздуха через неполностью закрытую голосовую щель; 2) отсутствия ритма и регулярности в голосовой волне, вследствие того, что она является составляющей двух или нескольких волн, возникающих одновременно в гортани и накладывающихся одна на другую в соответствии с законами интерференции; 3) нарушения деятельности одного из периферических рецепторов эмиссии голоса, находящегося в подсвязочном пространстве; это нарушение возникает вследствие резкого уменьшения давления воздуха, накапливающегося под голосовыми связками во время фонации, т.к. часть воздуха проходит через недостаточно закрытую голосовую щель; использование дыхательной „опоры" становится невозможным; 4) нарушения деятельности высших нервных центров, координирующих и согласовывающих функцию отдельных элементов голосового аппарата.
Нарушения голоса имеют характер гипокинеза и дискинеза его двигательного аппарата. Диафрагма функционирует неправильно, часто ассиметрично. Сжатие замыкающего глоточного кольца, как правило, недостаточно. Голос становится осиплым, низким, пение piano сопряжено с трудностями. Временами голос неожиданно срывается (colaps).
Условием излечения при ревматическом заболевании гортани является ранняя диагностика и лечение, в противном же случае возникает неподвижность суставов, и чаще всего перстнечерпаловидных, в связи с чем становится невозможной дальнейшая вокальная работа. Следствием этого заболевания является стойкая деформация и неподвижность межхрящевых суставов, в связи с чем возникают трудности при эмиссии голоса, хотя способность голосовых связок к колебательной функции может в течение долгого времени оставаться в границах нормы. Позднее, однако, возникает нарушение функции мышц. Поражение суставов между хрящами имеет место гораздо чаще, чем это можно предполагать, причём прежде всего страдает перстне-черпаловидный сустав и, обычно, только с одной стороны.
Воспаление перстне-щитовидных суставов встречается гораздо реже, или может быть так принято считать потому, что воспалительный процесс в этом суставе протекает почти бессимптомно и в связи с этим редко диагностируется. Ларингоскопическая картина меняется только в том случае, если одновременно развивается заболевание иерстне-черпаловидных суставов, или же воспаление надхрящницы. У лиц, профессия которых связана с использованием голоса, возникают трудности во время эмиссии голоса. Диагностика заболевания бывает очень сложной, т.к. жалобы больных при этом заболевании очень разнообразны и неясны для врача. Согласно Chevalier-Jackson, это болезненное состояние часто трактуется, как проявление истерии.
Лечение. Значительное облегчение больному приносит применение тепла, а также облучение лампой солюкс. Коротковолновая диатермия почти всегда дает хорошие результаты. Ценным средством при лечении ревматического заболевания являются препараты золота. Больные должны избегать форсирования голоса, показан полный голосовой отдых. Период нетрудоспособности продолжается от 4 до 6 недель, больные не должны до истечения этого срока приступать к работе во избежание рецидивов заболевания. При ревматическом заболевании гортани рекомендуется прежде всего местное лечение: ингаляции, благодаря которым уменьшается гиперемия и отёк; ионизация 2% Natrium salicylicum с положительного полюса при силе тока в 1 гпА; процедура продолжается 10—15 минут. Очень хорошие результаты даёт рентгенотерапия в малых противовоспалительных дозах. Общее лечение заключается в применении салициловых препаратов, бутазолина, кортизона.
Развивающаяся в результате ревматического заболевания неподвижность суставов лишь в незначительной степени отражается на колебательной функции голосовых связок; в то время как при параличах возвратного гортанного нерва наблюдается полное отсутствие функции голосовой связки с той же стороны. При параличе — голосовая связка на больной стороне располагается ниже, чем на здоровой, при ревматическом заболевании — голосовая связка с той стороны, где находится пораженный сустав, лежит выше.
Благодаря стробоскопическому исследованию стала возможной дифференциальная диагностика этих двух заболеваний. Если способность голосовой связки к колебательным движениям сохранена и в то же время голосовая связка не доходит до средней линии во время фонации, то с уверенностью можно сказать, что в данном случае имеется неподвижность сустава после перенесения ревматического заболевания. Если же голосовая связка совершенно не колеблется, то причиной является паралич гортанного нерва. Во время дыхания не удастся отметить в гортани никаких отклонений от нормы, и только лишь во время фонации четко видно неполное закрытие голосовой щели вследствие того, что одна из голосовых связок не доходит до средней линии.
