Здравоохранение
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Здравоохранение:
Здравоохранение
Экономика психиатрии
Органы чувств:
Оценка органов чувств
Болезни органов чувств
Травмы органов чувств
Рекомендуем:
Остальные разделы:
Абдоминальная хирургия
Анатомия человека
Акушерство
Биология
Генетика
Гепатология
Гигиена труда
Гинекология
Гистология
Дерматология
Оз и Оз
Кардиология
Лучевая медицина
Микробиология
Неврология
Неотложная хирургия
Отоларингология
Офтальмология
Профилактика заболеваний
Психология
Пульмонология
Физиология человека
Скорая помощь
Стоматология
Топографическая анатомия
Травматология
Фармакология
Необходимое:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Концептуальный анализ в биоэтике. Теоретическое и клиническое равновесие

Концептуальный анализ является одним из основных видов биоэтических исследований. Несмотря на то, что зачастую его недооценивают, этот вид исследований сыграл ключевую роль в развитии биоэтики и в совершенствовании процедуры проведения клинических исследований. Одним из основных примеров является оправдание проведения рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ).

По мнению большинства, подобные испытания правомерны, когда врач может сформулировать правдоподобную «нулевую гипотезу». Иными словами, рандомизированные клинические исследования (РКИ) считаются обоснованными в том случае, если у врачей нет оснований полагать, что один вид лечения лучше, чем другой, и нет третьего вида лечения, который был бы лучше, чем оба предыдущие. Это называется равновесием. Тем не менее, достаточно очевидно, что достичь равновесия довольно сложно.

Во-первых, была высказана мысль, что этическое обоснование клинических испытаний зависит от взглядов конкретного врача.15 Фактически при проведении многих клинических испытаний врачи считали, что равновесие не было достигнуто, и не включали пациентов в клинические испытания. И действительно, некоторые известные теоретики, занимающиеся планированием клинических испытаний, придерживаются следующей точки зрения.

Если врач знает или имеет веские основания полагать, что новый вид лечения (А) лучше, чем вид лечения (Б), он не может проводить сравнительные испытания вида лечения (А) по сравнению с (Б). С этической точки зрения, врач должен назначить лечение А.
В 1987 г. Бенджамин Фридман (Benjamin Freedman) провел черту между теоретическим и названным им «клиническим» равновесием.

Теоретическое равновесие имеет место тогда, когда существующие доказательства преимущества двух альтернативных схем лечения сбалансированы. Теоретическое равновесие весьма нестабильно: его можно нарушить малейшим изменением свидетельств в пользу одной из схем лечения. Теоретическое равновесие очень чувствительно к интересам исследователя. Из-за своей нестабильности, теоретическое равновесие нарушается в тот момент, когда исследователь ощущает различие между альтернативными версиями, независимо от того, существует большая разница или нет.

Этот вид равновесия является субъективным и идиосинкратическим. По словам Шафера, оно может быть нарушено, даже если у исследователя есть небольшая предвзятость или подозрение.

Поправка Фридмана заключалась в проведении более четкой границы между теоретическим и клиническим равновесием. Клиническое равновесие имеет место тогда, когда мнение клинициста находится точно посередине, или собранные доказательства равномерно распределены между двумя видами лечения. Чаще всего термин «клиническое равновесие» относится к «балансу» мнений в клиническом сообществе:

Мнения клинического сообщества разделились: часть клиницистов выступает за схему лечения А, в то время как другие — за схему Б. Каждая сторона признает, что у противоположной стороны имеются доказательства их правоты, но тем не менее считает, что в целом правильной является их собственная точка зрения. Таким образом, между клиницистами имеется явное профессиональное несогласие по поводу предпочтительной схемы лечения.

Клиническое равновесие имеет место тогда, когда отсутствует однозначность данных, то есть эксперты не могут прийти к согласию. Его можно сравнить с отдельным исследователем или клиницистом, который выступает за определенную схему лечения. По мнению Фридмана, этот тип равновесия является совместным или социальным, а не индивидуальным.

концептуальный анализ в биоэтике

Хотя эта точка зрения Фридмана может показаться банальной, ее значение велико, поскольку благодаря ей стало понятно, что обоснованность клинического испытания не зависит от точки зрения отдельно взятого клинициста. Несмотря на недостатки, концепция клинического равновесия смогла обеспечить четкие критерии этической обоснованности. Также благодаря этой концепции были опровергнуты заявления о том, что отбор врачами пациентов для участия в РКИ неэтичен.

Еще один пример важности проведения концептуального анализа заключается в проблеме принуждения, чрезмерной стимуляции и эксплуатации. Эти проблемы являются наиболее важными с точки зрения этики проведения исследований. Вынужденное согласие не является добровольным и, следовательно, неправомерно. Также недопустимым считается согласие, полученное вследствие чрезмерной стимуляции.

Материальное вознаграждение участников испытаний не должно быть настолько большим, чтобы в результате они шли на чрезмерный риск. Вознаграждение, влияющее на свободу выбора человека, делает полученное согласие неправомерным.

Тем не менее, эти три понятия зачастую путают или объединяют с такими понятиями, как неверное толкование или преднамеренный обман.

При проведении клинических испытаний в развивающихся странах избежать принуждения участников достаточно сложно. Участники из стран Африки имеют слабое представление о медицинской стороне участия в испытаниях и не отказываются от участия в исследованиях, предлагаемых западными врачами. Возможно, участники в этом случае ошибочно считают, что им оказывают лечение, а вознаграждение — это дополнительная выгода от лечения. В подобных случаях их очень легко принудить к участию в испытании.

Принуждение — это угроза оказаться в худшей ситуации независимо от выбора. Классический пример — грабитель задает вопрос: «Кошелек или жизнь?» В клинических испытаниях подобного рода принуждение встречается достаточно редко, и к обвинениям в принуждении следует относиться скептически. Наоборот, чрезмерная стимуляция подразумевает предложение (а не угрозу), приняв которое, участник испытания подвергает себя повышенному риску. Чрезмерная стимуляция — это предложение выплатить 1 млн долларов за участие в рискованном эксперименте. Часто перед таким предложением сложно устоять. Это понятие не следует смешивать с эксплуатацией, когда за участие в испытании выплачивается слишком маленькая сумма.

Разграничение терминов — больше чем просто философская казуистика, оно совершенно необходимо при планировании анкетирования и правильной формулировке вопросов. Вопрос «осознаете ли вы риск?» — не то же самое, что вопрос о принуждении или эксплуатации. Также разграничение данных терминов важно для верного решения подобных этических проблем. Решение проблемы принуждения заключается в избавлении от угрозы, проблемы чрезмерной стимуляции — в сокращении суммы предлагаемого вознаграждения или уменьшении рисков, а проблемы эксплуатации — в увеличении вознаграждения.

Третий пример пользы от проводимого концептуального анализа — установление отношений между врачом и пациентом. В 1980-е гг. концепция отношений между врачом и пациентом была строго полярной. Врачам отводилась патерналистская роль, они навязывали пациентам свою систему ценностей. Критики этой концепции выступали за другой, независимый взгляд на эти отношения. В этом случае задача врача заключалась в очерчивании возможных альтернатив, чтобы пациент мог сам сделать выбор в соответствии с собственными ценностями. На одном судебном заседании было вынесено следующее решение.

Определение направления лечения, удовлетворяющее интересам пациента, является исключительным правом самого пациента, но никак не врача. Для того чтобы пациент мог получить представление о курсе лечения, необходимо ознакомить его с вариантами лечения и рисками, связанными с каждым из них.

Таким образом, получается, что ознакомление с вариантами лечения является задачей врача. При этом врачи заявили, что подобная точка зрения ставит их в позицию лаборантов и совсем не отражает реальности и сложности их отношений с пациентами. К сожалению, существовало только два полюса — патернализм врача или автономность пациента. В результате врачи, выступавшие против концепции автономности пациента, автоматически считались приверженцами патернализма. Промежуточная точка зрения отсутствовала.

Ситуация изменилась только после более четкого разграничения отношений между врачом и пациентом. Были представлены четыре альтернативные модели. Согласно этим моделям, отношения между врачом и пациентом гораздо сложнее, чем просто выбор из двух вариантов. Представления пациента не являются ясными и полными и нуждаются в разъяснении. Кроме того, принимается во внимание то, как эти представления меняются и удовлетворяются при использовании каждой модели. Пояснительная и совещательная модели отношения «врач-пациент» являются более правильными и лучше соответствуют идеалу.

- Читать далее "Межкультурный анализ в биоэтике. Основные моменты"


Оглавление темы "Биоэтика клинических исследований":
  1. Значимость и достоверность клинических исследований. Принципы отбора участников
  2. Оптимальное соотношение риск-польза клинических исследований. Учитываемые факторы
  3. Независимая оценка клинических исследований. Информированное согласие
  4. Этика рандомизированных клинических испытаний (РКИ). Проблемы
  5. Биоэтика клинических испытаний. Основные проблемы
  6. Историческое исследование в биоэтике. Примеры
  7. Концептуальный анализ в биоэтике. Теоретическое и клиническое равновесие
  8. Межкультурный анализ в биоэтике. Основные моменты
  9. Эмпирические исследования в биоэтике. Принципы
  10. Анализ стратегий клинических исследований в биоэтике. Примеры
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта