Распределение финансирования во внебольничной медицине. Медицинская помощь пожилым с деменцией
Важно отметить, что наши данные освещают распределение финансирования между агентствами — поставщиками услуг: бремя больше не ложится полностью только на органы здравоохранения, как прежде, когда помощь данной группе клиентов предоставляли больницы; в настоящее время нагрузка распределяется — далеко не поровну — между рядом учреждений и служб (Knapp et al., 1992). Воплощение в жизнь установок Закона о Национальной службе здравоохранения и медико-социальной помощи по месту жительства (1990 г.) привело к организационным изменениям, а также к изменениям, призванным способствовать перемещению бремени финансовой ответственности.
Однако даже в этой исключительно динамичной сфере разработки и внедрения политики и совершенствования форм практики помощи (где ситуация меняется очень быстро) данные проведенного исследования указывают на успешный подход, который может быть перенесен в другие программы закрытия больниц.
Прогнозируемое увеличение количества людей пенсионного возраста особенно выражено в возрастной группе от 85 лет и старше. По оценкам Бюро переписи населения и демографических исследований (БПНИ), рост ее численности составляет 31%: с 761 тыс. чел. в 1991 г. — до 998 тыс. в 2001-м (OPCS, 1991). «Поседение» населения, происходящее параллельно с технологическими достижениями в области медицинского лечения, налагает все увеличивающееся бремя на государственный бюджет и на тех, кому приходится ухаживать за престарелыми.
В 80-х годах возникло особенно мощное финансовое давление в связи с финансированием — за счет фондов социального обеспечения — мест в специальных домах постоянного проживания и домах с сестринским уходом, относящихся к независимому сектору: расходы возросли с 10 млн ф. ст. на 12 тыс. претендентов в 1979 г. до 1 млрд 625 млн ф. ст. на 220 тыс. претендентов в 1991-м. Ситуация усугублялась открытыми (не предусматривающими ограничений в зависимости от наличия средств) системами пособий и льгот и присутствием стимулов, побуждающих управления здравоохранения и органы местной власти стремиться свести к минимуму выплаты, которые истощают их собственные бюджеты.
Эти расходы на резиденциальное обслуживание сдерживались реформами по переходу на внебольничную помощь, которые возложили финансирование мест оказания помощи на местные власти. В Законе о Национальной службе здравоохранения и медико-социальной помощи по месту жительства (1990 г.), а также в последующих руководящих документах особое внимание уделялось сокращению мест в больницах, предназначенных для долгосрочного содержания пациентов, и мерам, помогающим отдалить тот момент, когда возникает необходимость поместить клиента в специальный дом постоянного проживания или в дом с сестринским уходом. Кроме того, размещение коек «непрерывного ухода» в системе Национальной службы здравоохранения является спорным моментом. Однако старение населения наряду с давно назревшей потребностью в улучшении поддержки для лиц, ухаживающих за престарелыми, означает, что официальные службы помощи по-прежнему продолжают испытывать финансовые затруднения.
Одной из серьезнейших проблем как в области общественного здравоохранения, так и с экономической точки зрения является широкая распространенность психиатрических проблем, в особенности деменции, среди людей позднего возраста. Заболеваемость деменцией значительно повышается с возрастом, а следовательно, ожидаемое количество случаев этого расстройства заметно увеличивается по мере роста доли старшей возрастной группы (85 и более лет) в общем составе населения.
В этих статьях мы описываем баланс форм оказания помощи и поддержки пожилым людям с нарушением когнитивных функций, концентрируя внимание на использовании услуг при каждой форме помощи и на соответствующих ресурсных следствиях, а затем исследуем (с подсчетом соответствующих затрат) ряд потенциально возможных изменений в балансе предоставления услуг по мере реализации стратегий, намеченных центральным правительством.
Что касается наиболее зависимых престарелых с деменцией, особый интерес представляет уменьшение упора на институциональный уход при усилении поддержки для лиц, обеспечивающих неформальный уход в сообществе. Безусловно, такие аспекты, как сокращение издержек и стремление к повышению экономической эффективности при предоставлении услуг, учитывались при разработке реформы медико-социальной помощи в Великобритании и по-прежнему используются (совершенно справедливо) в качестве критериев оценки политики и практики; однако исключительно важно, чтобы потенциальные изменения в балансе форм помощи обсуждались в свете данных, касающихся качества помощи и результативности каждого варианта выбора.
