Перераспределение финансовой нагрузки на пациентов. Планирование покрытия затрат на внебольничную помощь
Жилье, предоставляемое частным сектором, почти полностью полагается на вклад клиентов в финансирование — факт, подчеркивающий взаимосвязь между пособиями по социальному обеспечению и доходами владельцев недвижимости до изменений, введенных Законом 1990 г. Схема организации агентств, финансирующих жилье добровольного сектора, подобна схеме консорциумных структур, чего можно было бы ожидать, учитывая благотворительный статус этих консорциумов.
Таблица показывает, что лишь небольшой процент бремени финансирования агентств этих двух типов берет на себя добровольный сектор (куда входят и жилищные ассоциации): и те и другие полагаются главным образом на государственный сектор и на вклад клиентов (Hallam et al., 1994b).
Основной чертой политики внебольничной помощи в Англии в 90-х годах является развитие смешанной экономики, вводящей внутренний рынок в рамках службы здравоохранения. (Более подробное обсуждение этой реформы см., например, в работе: Wistow et al., 1994.) Хотя официальная система помощи по-прежнему в значительной степени зависит от общественных фондов потребления, похоже, что скоро произойдет сдвиг к возложению большей финансовой ответственности за покупку услуг в сфере медико-социальной помощи на пациентов и пользователей, а соответственно — к некоторому облегчению бремени, лежащего на налогоплательщиках (Кпарр, 1995а).
Планирование покрытия затрат на внебольничную помощь
Мы исследовали связи между затратами на оказание помощи в сообществе и характеристиками пациентов стационара, оцененными до их выписки из больницы. Наша цель состояла в том, чтобы построить уравнение прогнозирования, которое могло бы помочь тем, кто занимается планированием обслуживания, в структурировании внебольничной поддержки для людей с долгосрочными психиатрическими проблемами.
Используя базу данных Группы по оценке психиатрического обслуживания, мы смогли включить данные, касающиеся клинического статуса, поведения, состояния социальной сети и соматического здоровья, в качестве потенциальных объясняющих предикторов. (Более полное описание схемы, которая использовалась для сбора этих данных, можно найти в работе: O'Driscoll & Leff, 1993.) Чтобы разрешить проблему одновременного влияния этих предикторов, мы применили многомерный статистический анализ. В этой работе были использованы данные по выборке из первых пяти когорт (в состав группы вошел 341 бывший долгосрочный пациент стационара), для которой был проведен всесторонний и полный подсчет затрат.
Мы исследовали связи между базовыми (оцененными еще в больнице) характеристиками и последующими затратами на поддержку в сообществе.
Средние еженедельные затраты на внебольничную поддержку каждого отдельного клиента были взяты в качестве зависимой переменной в серии анализов на основе множественной регрессии, использующих вышеупомянутые базовые данные для генерирования потенциальных объясняющих факторов. Оценивание производилось классическим методом наименьших квадратов. Клинические и другие характеристики вводились в уравнения регрессии поодиночке и в виде произведения сомножителей (включая более высокие степени), чтобы уловить возможные нелинейные эффекты.
Размер выборки сократился до 217 чел., поскольку по остальным пациентам стационара не удалось получить данные о социальной сети (из-за их неспособности или нежелания отвечать на вопросы интервью). Мы также исследовали связь между затратами и диагнозом после того, как было включено влияние других факторов, но не обнаружили значительного воздействия (см. нижнюю часть табл. 5.5). Основное уравнение табл. 5.5 «объясняет» 35% наблюдаемых вариаций в затратах на внебольничную помощь. Это немного (на 4%) ниже уровня, достигнутого до того при исследовании меньшей выборки клиентов, покинувших психиатрическую больницу на ранних этапах реализации программы закрытия (Knapp et al., 1990).
Это небольшое снижение неудивительно, если учесть увеличение размера выборки, повышение степени гетерогенности базовых (оцененных в условиях стационара в период, предшествующий выписке) характеристик среди лиц, покидающих больницу, а также изменения в местной политике и практике, каждое из которых наложило свой отпечаток на деятельность служб, модифицируя их подход к реагированию на соответствующие потребности.
