Экономика долгосрочной стационарной помощи. Реформа здравоохранения Великобритании
Оценки способны дать перспективу по финансовым следствиям, которые повлекло бы за собой для больниц дальнейшее движение по пути к ориентирам долгосрочной стационарной помощи. Кроме того, они предлагают данные об экономии, обусловленной ростом масштаба (эффект масштаба), — фактор, принимаемый во внимание повсеместно, что вполне приемлемо, если в основе лежат благородные принципы. Исходя из этого, можно предположить, что деятели викторианской эпохи (период царствования королевы Виктории, 1837-1901 гг.) практиковали логически обоснованный финансовый менеджмент, строя огромные приюты-лечебницы для душевнобольных, хотя тогда, как и сейчас, при создании служб благополучию пациентов и другим немеркантильным соображениям придавалось по крайней мере не меньшее значение.
В первых четырех главах книги были представлены основные концептуальные схемы и понятия, необходимые для экономической оценки служб психического здоровья, а также приведены соответствующие примеры и иллюстрации. В данной главе особое внимание было уделено адекватности проводимых сравнений и исследованию вариаций ради тех важных выводов, которые они позволяют сделать. Ни одна тема не была раскрыта во всей полноте, но представленные примеры должны убедить читателя в целесообразности проведения более углубленного многомерного анализа, если позволяют данные, время и бюджет исследования.
При проведении экономических оценок необходимо проявлять определенную гибкость, адаптируя их с учетом контекста проводимой политики, реальных обстоятельств и условий практики, объема и характера доступных данных; при этом важно не доходить до того, чтобы поступаться базовыми принципами, но и не ограничиваться слишком уж ничтожными уступками, что чревато потерей возможности получить действительно ценные выводы, полезные как для политиков, так и для практиков.
Реформа здравоохранения Великобритании
Вопрос затрат занимает центральное место в проводимой Британским правительством политике, которая преследует цель заменить внебольничной помощью долгосрочное содержание в больнице людей с длительно протекающими психическими расстройствами. Согласно оценкам, приведенным в докладе Специальной комиссии по охране психического здоровья при Министерстве здравоохранения в 1993 г., фактическое количество мест в специализированных домах и больницах психиатрического профиля за последнее десятилетие было относительно стабильным, оставаясь примерно на уровне 80 тыс.
Однако количество самих подобных учреждений увеличилось с 1 тыс. до 2,5 тыс. Сюда входят и различные специальные учреждения для проживания, находящиеся в ведении органов местного самоуправления, и частные специальные дома. Уровень предоставления услуг в жилищных программах все еще не измерен (Davidge et al., 1993).
Переход к внебольничной психиатрической помощи, ориентированной на сообщество, завершается на фоне все более осознанного экономического подхода (как в проводимой политике, так и в практической деятельности), что вынуждает поставщиков услуг задаваться вопросом о ресурсных следствиях любых решений, касающихся оказания помощи или лечения. Практически на каждом этапе планирования, создания служб по внебольничной помощи и затем (уже в процессе эксплуатации) при оценке их работы растет потребность в точной информации о затратах.
В 1983 г. тогдашнее окружное управление здравоохранения Северо-Восточной Темзы подтвердило свою готовность следовать государственной политике передислокации психиатрического обслуживания в сообщество. Было принято решение о концентрации капитала и текущих ресурсов на развитии сети обслуживания по месту жительства, что позволило бы закрыть больницы Фрайерн и Клейбери. Достижения в области фармакологического лечения и изменение позиции по отношению к институциональной помощи в 60-е-70-е годы XX в. уже на тот момент привели к довольно резкому сокращению количества коек в этих двух крупных институциях (ведущих свою историю еще с викторианской эпохи) по сравнению с пиком этого показателя в начале 50-х. Однако даже к 1985 г., когда были сделаны приготовления к переводу в сообщество первой группы пациентов, во Фрайерне все еще насчитывалось 945 коек, а в Клейбери — 870. Согласно намеченному плану, поэтапное закрытие должно было занять 10 лет (Leff et al., 1993); фактически же последние пациенты покинули Фрайерн в марте 1993-го, а Клейбери предполагается окончательно закрыть в 1996-м.
Экономическая оценка, проведенная Группой по исследованиям в области индивидуального социального обслуживания (ГИИСО), финансировалась с 1986 по 1994 г. как часть окружной исследовательской программы по мониторингу влияния, оказываемого переходом от больничной помощи к внебольничной.
Перевод обслуживания с больничной базы в сообщество предъявляет серьезные требования к тем, кто планирует и приобретает услуги: ведь перед этими работниками стоит задача скоординировать реагирование на потребности пользователей в медицинской и социальной помощи, за удовлетворение которых больница отныне уже не несет ответственности. Наше первоначальное намерение заключалось в том, чтобы описать услуги, используемые бывшими пациентами стационаров, рассчитать стоимость этого перевода психиатрического обслуживания на другую базу и исследовать связи между затратами и результатами. Однако объем и степень полноты имеющихся данных сделали возможным рассмотрение других аспектов темы затрат и связанных с ними факторов, а также исследование ряда политических вопросов.
Группа по оценке психиатрического обслуживания (ГОПО) под руководством профессора Джулиана Леффа проводит тщательное обследование пациентов до того как они покинут больницу, а в дальнейшем в ходе катамнестического наблюдения оценивает состояние тех, кто оставил больницу и живет в сообществе, через год, два года и через пять лет после исходной выписки. Информация, собранная ГОПО, включает индивидуальные характеристики (пол, возраст, семейное положение, первоначальный диагноз и т. п.), а также детализированные клинические, поведенческие и социальные характеристики (O'Driscoll & Leff, 1993; дальнейшие подробности приведены ниже). Мы тесно сотрудничаем с ГОПО при проведении годичного и пятилетнего катамнеза.