Раздувание затрат в медицине. Вариации медицинских затрат
Разумеется, типовая политика по организации внебольничной помощи не ограничивается переселением в сообщество из больниц в первую очередь наиболее «легких», или наименее зависимых, пациентов, а стремится охватить и людей со степенью зависимости, превышающей средний уровень среди пользователей в сообществе. (На диаграмме это могло бы быть проиллюстрировано перемещением неких индивидуумов с уровнем зависимости Dc и Dh из больницы в сообщество.) В результате этого процесса оба показателя — и средний уровень зависимости, и средние затраты — будут повышаться в обеих системах оказания помощи (как в больничной, так и во внебольничной).
Наблюдая это раздувание затрат на оказание и больничной, и внебольничной помощи, деятели, определяющие политику в данной сфере, могут всерьез встревожиться, если они первоначально поддерживали лозунг перенесения психиатрической помощи в сообщество именно из соображений экономии средств. (Например, стоимость койко-недели в английских больницах — за исключением базовых клиник медвузов — в фактических ценах в 1984/85 г. были почти втрое выше, чем за 20 лет до того; при этом фактическая инфляция за последние пять лет этого периода составляла 32%. Не весь объем увеличения затрат может быть приписан «зависимости» пациентов — да и сами изменения уровня зависимости отчасти обусловлены не политикой выписки из больниц, а старением «больничной популяции», — но все же этот фактор, несомненно, оказывает значительное воздействие.)
Однако рассматриваемая политика смещения центра тяжести в балансе предоставления обслуживания со стационарного лечения к внебольничной поддержке фактически является экономичной, поскольку общие расходы снижаются.
Используя их, мы, следовательно, можем прогнозировать затраты для гипотетической ситуации: если бы лица, получающие обычное лечение в больнице (обслуживание контрольной группы), вместо этого были обеспечены поддержкой бригады ППВ в сообществе (или наоборот).
Линия внебольничных затрат — поддержку, оказываемую бригадой ППВ по месту жительства, то нам требуется использовать эти два уравнения прогнозирования, чтобы сравнить ACh с АСт (два альтернативных варианта — соответственно обычное лечение и поддержка ППВ — для контрольной группы), а АСс — с АСп (два альтернативных варианта для группы ППВ).
Числа в первой строке прографки показывают затраты по двум альтернативным вариантам лечения для членов группы ППВ: 231 ф. ст. — это наблюдаемые средние еженедельные затраты на ППВ для людей, которые действительно по распределению были направлены в эту программу, а 397 ф. ст. — прогнозируемые затраты для той же группы в том случае, если бы ее члены получали обычное лечение в стационаре. Разница статистически значима (р = 0,001), что подтверждает данные, приведенные в подразд. 4.3. Если провести сравнение не по горизонтали, а по вертикали, то числа в первой колонке покажут прогнозный размер затрат на получение ППВ для каждой из двух групп.
Сравнение по вертикали отражает различия в групповых характеристиках, которые, как можно видеть, не являются статистически значимыми: выборки практически не различаются между собой, чего и следовало ожидать при рандомизированном распределении.
Разница между средними затратами по каждой паре групп / форм оказания помощи может быть подвергнута декомпозиции на два компонента, один из которых — форма оказания помощи (лечения), другой — характеристики пациентов.
Так, при декомпозиции прямого затратного преимущества ППВ перед обычным лечением в стационаре, составляющего 98 ф. ст. (ACh - АСс = 329 ф. ст. - 231 ф. ст.; по ценам 1993/94 г.), получается, что на эффект характеристик пациента приходится только 23 ф. ст. в неделю (АСт - АСс = 254 ф. ст. - 231 ф. ст.; р = 0,175), а на эффект лечения — 75 ф. ст. (ACh - ACm = 329 ф. ст. - 254 ф. ст.; р = 0,096). Если же мы используем функцию традиционного стационарного лечения в качестве базы для стандартизированного сравнения, то окажется, что на эффект характеристик пациента приходится 68 ф. ст. (р = 0,297), а эффект лечения (при сравнении подобного с подобным) демонстрирует преимущество ППВ с точки зрения затрат, составляющее 166 ф. ст. (р = 0,001).
Таким образом, исследование вариаций затрат внутри каждой из двух рассматриваемых выборок выявило ряд представляющих интерес связей между характеристиками пациентов и затратами, а также дало нам базу для сравнения этих групп. Параллельно мы проиллюстрировали, как может выполняться сравнение подобного с подобным, хотя в этом случае проект РКИ уже обеспечил возможность проведения валидного сравнения.