Методы калькуляции в медицине. Сопоставление результатов в психиатрии
Различия в методах калькуляции затрат или иных расчетов часто могут оказать существенное влияние на выводы, сделанные в итоге исследования. Макгир (McGuire, 1991) иллюстрирует важность анализа чувствительности, исследуя допущения, которые использовались при оценке капитальных затрат государственных психиатрических учреждений в описанной ранее работе Вайсброда (Weisbrod, 1983), посвященной изучению экстрамуральной помощи в сравнении с помощью на базе больниц.
Вайсброд, исходя из принятых им предположений, скорректировал расчетную стоимость земли и зданий на 8% с учетом обесценения. Согласно заключению по материалам этого исследования, инновационная внебольничная программа по сравнению с традиционным лечением дала чистую выгоду в размере 399 дол. США (по ценам 1973 г.). Однако Макгир демонстрирует, что если бы Вайсброд следовал обычной в то время для государственного сектора практике расчета, приняв нулевую стоимость капитала, то вместо 399 дол. чистой прибыли получилось бы 542 дол. чистой стоимости.
Спрашивается (ставит вопрос Макгир): показалась ли бы модель ассертивной внебольничной терапии при подобных обстоятельствах такой уж привлекательной для разработчиков политики? Эту форму анализа чувствительности иногда называют «сценарным анализом». Она изучает следствия различных «состояний мира», каждое из которых подразумевает разные значения параметров, используемых при конкретной оценке.
Исследование Макгира иллюстрирует некоторые важные моменты, касающиеся техники анализа чувствительности. Набор используемых значений варьировался от нулевой стоимости капитала, отражающей типичную для госсектора практику расчетов, до 8% в год, учитывающих обесценение и неполученные проценты на основной капитал. Все эти показатели отражали определенные формы современной практики, представляя, таким образом, правдоподобные крайние элементы ряда значений для анализа. А при тестировании воздействия капитальных затрат Макгир установил, что числовое значение этого фактора являлось решающим для результата экономической оценки.
Это подчеркивает одну из главных функций анализа чувствительности — выявление тех элементов используемых ресурсов или результатов лечения, которые вносят вклад в результаты оценки, и таким образом определение участка, где следует внести изменения, если требуется достичь других результатов.
Сопоставление результатов в психиатрии
В последнем пункте методических рекомендаций Министерства здравоохранения содержится совет соблюдать осторожность при сравнении результатов различных исследований, которые могли быть проведены по принципиально разным методикам и в совершенно несхожих условиях.
При наличии целого набора оценочных техник, охваченных в наших статьях, неудивительно, что методологические расхождения между исследованиями порой играют критическую роль: используя различные техники, можно получить разные ответы на один и тот же вопрос при тех же самых данных. При психиатрических оценках большое значение имеют также различия между исследуемыми группами. Альтернативные исследования могут строиться на использовании той же экономической методологии, но если уровень зависимости от служб неодинаков в изучаемых группах клиентов, то в итоге экономических исследований скорее всего будет получена значительная разница в затратах и результатах.
При перекрестном сравнении могут возникать проблемы даже в случаях, когда исследователи используют как будто одни и те же методы. К примеру, при составлении так называемых сводных таблиц КВАЛИ медицинские вмешательства размещаются в определенном порядке в зависимости от размера затрат, приходящихся в среднем на каждый приобретенный КВАЛИ. В частности, Хатциандреу и др. (Hatziandreu et al., 1994) в исследовании, посвященном антидепрессантам, используют такую таблицу с целью показать, почему поддерживающая терапия является рациональным использованием ресурсов; но даже сами авторы признают, что не все исследования, перечисленные в приведенной таблице, вполне сравнимы: имеются расхождения в применяемых нормах дисконта и в составе затрат, включенных в расчеты при калькуляции.
В наших статьях дан обзор некоторых техник и понятий, используемых при экономической оценке как в сфере медицинской помощи вообще, так и в области психиатрической помощи в частности. Более подробное обсуждение всех описанных здесь техник может быть найдено в других источниках (см., например: Drummond et al., 1987; Knapp, 1984).
Все более широкое использование этих техник отражает имеющийся в настоящее время набор рычагов давления на бюджет здравоохранения и на поставщиков услуг по оказанию медицинской помощи. В Великобритании, как и в других странах Запада, правительство стремится взять под контроль вроде бы неуклонный рост расходов служб здравоохранения и потому вынуждено все настойчивее искать наиболее продуктивные варианты использования ограниченных ресурсов. Многие из организационных изменений, проведенных в последнее время в системах Национальной службы здравоохранения и социального обеспечения, расширили возможности и повысили гибкость в преследовании этих целей.
Поставщики услуг по медицинской помощи получают все больше полномочий по перераспределению расходов между различными бюджетами и умело используют это в поисках такого варианта, который позволит достичь оптимальных результатов. Там, где покупатели имеют доступ к альтернативным технологиям или формам помощи, техники экономической оценки могут быть использованы для проведения открытого и объективного сравнения перед принятием окончательных решений по распределению ресурсов.
