Дисконтирование в медицине. Чувствительность результатов в медицине к неопределенности
Рассматриваются две программы помощи, в которых при анализе в качестве критерия относительного благополучия людей используется количество KBАЛИ. Вмешательство 1 дает более быстрый эффект с точки зрения количества КВАЛИ, полученных на раннем этапе лечения, но в более долгосрочной перспективе его действие ограничено. Вмешательство 2, наоборот, производит меньше КВАЛИ на ранней стадии лечения (видимо, пока люди приспосабливаются к определенной форме терапии, сопровождающейся преходящими побочными эффектами), но оказывает относительно более значительное воздействие на здоровье, как свидетельствуют измерения КВАЛИ за более длительные сроки. За весь период лечения в целом вмешательство 2 (при подсчете без дисконтирования) производит большее количество КВАЛИ.
Таким образом, разница в пользу вмешательства 1 на раннем этапе меньше дополнительного количества КВАЛИ, произведенного вмешательством 2 за более длительный период времени. Однако если применить дисконтирование, то относительное воздействие вмешательства 2 на более длительном отрезке времени сокращается. Участок Г гораздо меньше, чем Б. Дисконтированное дополнительное количество КВАЛИ, произведенных вмешательством 1 в ранний период (участок В), больше дисконтированного дополнительного количества KBАЛИ, произведенных вмешательством 2 в более поздние период (участок Г). Размер коэффициента, используемого при дисконтировании, заметно влияет на итоговые показатели: применение большего числового значения будет благоприятствовать вмешательствам, которые обеспечивают более быстрый эффект в улучшении состояния здоровья.
Легче всего использовать дисконтирование при анализе затрат-выгод, где оно применяется как к затратам, так и к выгодам; как альтернативный вариант может дисконтироваться ежегодная разность между затратами и выгодами.
Дисконтирование при анализе затрат-полезности представляет собой более трудную задачу. Уместность дисконтирования количества КВАЛИ спорна, если принять во внимание, что такие элементы, как неопределенность, уже включены в измерительные техники, например в стандартные риски (Nord, 1992; Sheldon, 1992). Однако особенно проблематично дисконтирование результатов в рамках анализа затрат-результативности.
Например, в этом случае аналитик должен решить вопрос о валидности дисконтирования баллов на определенной шкале психиатрических симптомов или о том, можно ли дисконтировать такую единицу измерения результата, как предотвращенное самоубийство.
Чувствительность результатов в медицине к неопределенности
Чтобы обеспечить изучение чувствительности результатов к неопределенности всех типов в данном исследовании, целесообразно использовать технику анализа чувствительности. Аналитик должен выявить области, где данные могут не обладать надежностью или достоверностью либо где конкретные допущения, принятые по затратам и лечебным программам, могут оказаться невалидными в других условиях оказания помощи. Числовые значения, использованные в исходном анализе («базисный случай»), можно затем варьировать, внося структурированные изменения с целью установить влияние каждого из них на получаемые результаты.
В зависимости от специфики изучаемой проблемы и характера имеющихся данных могут быть применены различные техники из ряда доступных в настоящее время (полезный обзор предлагается в работе: Briggs et al., 1994). Базовой формой является пошаговый анализ чувствительности, при котором размер конкретных входных параметров поэтапно регулируется и при каждом изменении пересчитываются выходные характеристики.
Может использоваться даже многомерный вариант метода, предусматривающий пошаговое варьирование более чем одного параметра и позволяющий получить результаты для разных вариантов характеристик вложений. Более изощренная техника — анализ по методу Монте-Карло: при данном подходе вместо серий фиксированных числовых значений для каждого параметра аналитик выводит кривую распределения, которая может варьироваться. Затем из этих распределений делают серии случайных выборок и используют их для пересчета результатов, выводя кривую распределения результатов анализа.
Еще одна потенциально полезная техника — пороговый анализ. Его суть состоит в том, что значения конкретных параметров изменяют до тех пор, пока не будет найдена точка, в которой нейтрализуется преимущество какого бы то ни было из двух рассматриваемых вмешательств по затратам-результатам. Например, стоимость сеансов когнитивной терапии варьируется до тех пор, пока не будет устранена разница между показателями затрат-результативности при использовании когнитивной терапии и при лечении антидепрессантами. Таким путем можно выявить обстоятельства, при которых больше не существует преимуществ определенного вмешательства над вмешательством, взятым для сравнения.
