Анализ на основе приращений в медицине. Маржинальный анализ в медицине
Согласно методических рекомендаций Министерства здравоохранения, «при разборе изучаемого вопроса нужно, применив анализ приращений затрат и результатов (маржинальный анализ), определить и указать, какая дополнительная выгода может быть получена при каких числовых значениях увеличения затрат». Эти факторы важны при рассмотрении конкретных вмешательств, а также более широких программ медицинской помощи. При любой оценке результат анализа затрат-результативности часто меняется, когда затрагиваются разные уровни предоставления услуг.
На краевых, граничных участках ряда значений параметров, связанных с предоставлением услуг, решения по обеспечению медицинской помощи зачастую сконцентрированы на вопросах об уровне дополнительного финансирования для конкретных вариантов или о том, какой из возможных вариантов должен получить добавочное финансирование. Подобный анализ приращений приложим ко всем оценочным техникам, описанным в наших статьях.
В обсуждавшемся ранее документе (Hatziandreu et al., 1994) анализ приращений прилагается к анализу затрат-потребности для определения выгод, обеспечиваемых при переходе от эпизодического лечения депрессии с использованием трициклических антидепрессантов к поддерживающей терапии с применением селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Авторы вычислили приращение затрат в расчете на КВАЛИ, обеспеченные благодаря этой перемене, как отношение изменения затрат на протяжении жизни к приращению количества КВАЛИ.
Затраты на протяжении жизни составляли при использовании селективных ингибиторов обратного захвата серотонина 3407 ф. ст., при употреблении трициклических антидепрессантов — 1648 ф. ст. (по ценам 1991 г.), а количество приобретенных КВАЛИ составляло соответственно 14,94 и 14,13.
Отношение разностей таково: (3407-1648)/(14,94-14,13) = 2172 ф. ст. на каждый приобретенный КВАЛИ.
Переключение с одного варианта лечения на другой приводит к увеличению количества единиц результата (КВАЛИ), но и затраты на каждого пациента также повышаются; значит, следует принять решение: является ли приемлемой стоимость достигнутого прироста результата?
Применение подобных подходов, концентрирующих внимание на приращениях, к альтернативным программам описано как маржинальный анализ (анализ на основе предельных, или граничных, показателей). Его сейчас все более широко применяют для расчета бюджета программ, когда требуется определить, в каком направлении и до какой степени следует перераспределить фонды между бюджетами различных программ.
Речь идет о моментах, составляющих стержень экономики благосостояния — одного из интеллектуальных источников Экономикса здравоохранения. Цель проведения изменений, связанных с положительными или отрицательными приращениями в граничных областях величин, характеризующих деятельность программ, заключается в том, чтобы достичь позиции, в которой отношение приращений выгод (маржинальные, или предельные, выгоды) к приращениям затрат (маржинальные, или предельные, издержки) будет одинаковым для всех рассматриваемых альтернативных программ. Такая позиция отражает наиболее эффективное распределение ресурсов между альтернативными программами.
Для проведения подобных сравнений необходим общий критерий, применимый ко всем вмешательствам. Наличие данной потребности привело к таким инновациям, как сводные таблицы КВАЛИ, где медицинские вмешательства размещаются в определенном порядке в зависимости от размера затрат, приходящихся в среднем на каждый приобретенный КВАЛИ (пример такой таблицы см. в работе: Hatziandreu et al., 1994). При использовании этих таблиц возникает проблема сопоставимости.
Например, исследователи нередко с разных позиций подходят к калькуляции издержек, а КВАЛИ измеряются с использованием различных техник, так что одно и то же состояние здоровья оценивается по-разному (Nord, 1992).
Более того, изменения приращений (в величинах издержек на единицу КВАЛИ) могут быть измерены между разными вмешательствами. Все это подчеркивает актуальность предостережения (см. п. 12 методических рекомендаций Министерства здравоохранения) об осмотрительности, необходимой при сравнении результатов различных исследований. Другой момент, как отмечают Герард и Myни, состоит в том, что «сводные таблицы КВАЛИ не имеют дело с программами в целом» и не позволяют сопоставлять относительную эффективность последних. Они просто помогают ответить на вопрос о том, «что произойдет, если ресурсы, доступные для рассматриваемых в таблице вмешательств, изменятся в области краевых, предельных значений» (Gerard & Mooney, 1992).
Бирч и Гафни (Birch & Gafni, 1994) основательно поставили под сомнение использование подобных критериев для распределения ресурсов. Однако, несмотря на указанные проблемы, данный подход все же является шагом вперед по сравнению с другими попытками приоритизации, такими как оценка потребностей исключительно на базе эпидемиологических исследований (Donaldson & Mooney, 1991). Область маржинального анализа может быть также встроена в структуру техник анализа функции затрат и производственной функции.
