Примеры анализа затрат-полезности. Анализ затрат-полезности лечения депрессии
В каждом случае цель состоит в установлении коэффициента поправки на качество для каждого определенного состояния здоровья — относительно двух экстремумов: смерти (которой на шкале соответствует ноль) и идеального здоровья (обозначенного на шкале единицей). Тогда продолжительность выживания умножают на коэффициент поправки на качество, чтобы вывести количество KBАЛИ, обеспеченных программой. Если состояние здоровья оценено как 0,5, то лечение, которое обеспечивает десять лет выживания в этом состоянии, считают эквивалентным подобной программе, обеспечивающей пять лет полного здоровья.
Основания для такой корректировки показателей вытекают из теории ожидаемой полезности (von Neumann & Morgenstern, 1947). Однако лишь одна из перечисленных техник — стандартные риски — действительно базируется в рамках этой теории (Torrance, 1986). Норд (Nord, 1992) и Лумс и Маккензи (Loomes & McKenzie, 1989) ставят вопрос: в самом ли деле человеку, чье предпочтение состояния здоровья оценивается по шкале как «0,5», абсолютно безразлично — то ли десять лет жизни в данном состоянии, то ли пять лет в безупречном состоянии здоровья? Эти авторы требуют провести эмпирическую проверку, чтобы посмотреть, так ли уж сходны подобные результаты.
Не все техники подсчета КВАЛИ схожи между собой. Методы В, Г и Д используют подход эквивалента, при котором люди сталкиваются с двумя вариантами выбора состояния мира. Методы А и Б более абстрактны: здесь предлагается выразить оценку клинических состояний в виде определенных числовых значений. Неудивительно, что при использовании разных техник одни и те же люди по-разному оценивают одно и то же состояние здоровья: результаты исследования чувствительны к применяемому методу (Buxton etal., 1987; Nord, 1992).
В области охраны психического здоровья анализа затрат-полезности применяется редко. В последней библиографии публикаций по материалам экономических оценок (Backhouse et al., 1992) лишь один АЗП из шестидесяти имеет отношение к данной сфере.
Рассмотрим два исследования по изучению эффекта поддерживающей терапии при депрессии, проведенных с применением анализа затрат-полезности. Камлет и др. (Kamlet et al., 1993) с помощью техники моделирования сравнивали результативность при межличностной терапии (форма психотерапии) и при лечении имипрамином (как по отдельности, так и в сочетании) для сходных когорт женщин в возрасте около 40 лет. Данные питтсбургского исследования депрессии (Frank et al., 1989) использовались для оценки вероятности рецидива и длительности промежутка между эпизодами.
Данные по ожидаемой продолжительности жизни, вероятной частоте самоубийств, стоимости лечения и оценкам полезности изменений состояния здоровья были оценены с использованием данных из соответствующей литературы. В итоге оказалось, что применение имипрамина более экономически эффективно, чем межличностная терапия. Однако авторы сами заявляют, что в силу определенных недостатков, присущих использованным данным, и в связи с принятыми допущениями эта работа более интересна своей методологией, нежели полученными результатами. Хатциандреу и др. (Hatziandreu et al., 1994) провели сравнение между поддерживающей терапией депрессии с использованием сертралина и эпизодическим лечением с использованием дотепина.
Для предоставления оценок вероятности дальнейших эпизодов депрессии и вероятного интервала между эпизодами были задействованы две дельфийские группы экспертов: одна состояла из пяти врачей общей практики, другая — из пяти психиатров. Чтобы выяснить, как каждая из групп оценивает различные состояния здоровья, применили техники стандартных рисков. Моделирующие техники, подобные тем, которые использовали Камлет и др. (Kamlet et al., 1993), показывают, что на протяжении жизни затраты в расчете на один дополнительный КВАЛИ, приобретенный благодаря поддерживающей терапии сертралином, составляют 2172 ф. ст. для женщин в возрасте 35 лет.
Оба исследования иллюстрируют факторы, которые, вероятно, оказывают влияние на экономическую эффективность конкретных видов лечения. Однако налицо и существенные недостатки: модели, используемые в этих исследованиях, часто являются чрезмерно редукционистскими; модели, рассчитанные на всю продолжительность жизни, строятся на основе существующей на данный момент лечебной практики; отсутствуют необходимые данные, которые могут дать только проспективные исследования.
