Исследование Мангена. Оценка затрат-эффективности в психиатрии
Примером хорошо выполненной оценки затрат-результативности является исследование Мангена и др. (Mangen et al., 1983), при котором внебольничная психиатрическая помощь на базе психиатрического сестринского патронажа (ПСП) сравнивалась с обычной формой помощи, оказываемой психиатрами в клинике для амбулаторных больных.
Услуги были ориентированы на пациентов с хроническим невротическим расстройством (небольшую часть контингента составляли лица с первичным диагнозом расстройства личности или аффективного психоза). Несмотря на относительно небольшие размеры выборки, был разработан проект проспективного РКИ. Было зарегистрировано и оценено с точки зрения затрат использование широкого круга агентств государственного сектора.
Результаты на уровне пациента были измерены по целому ряду различных параметров (Paykel et al., 1982): симптомы — с использованием Клинического интервью по депрессии (Paykel et al., 1970) и шкалы Трех областей депрессии (Raskin et al., 1970); исполнение социальной роли — с применением Шкалы социальной адаптации (Weissman & Paykel, 1974); бремя нагрузки на семью — с использованием модифицированной схемы Града и Сейнсбери (Grad & Sainsbury, 1968); удовлетворенность потребителей — по методу Каталана (Catalan et al., 1980).
В обеих группах результаты по этим параметрам были примерно одинаковы за исключением удовлетворенности потребителей: здесь явный перевес был за ПСП. Тщательное изучение затрат на психиатрическое обслуживание показало, что ПСП обходится значительно дешевле (148 ф. ст. на одного пациента в год по ценам 1977 г.), чем амбулаторное обслуживание (165 ф. ст.). Таким образом, группа ПСП оказалась ведущей с точки зрения как затрат, так и результатов.
Это исследование полезно еще и тем, что оно проливает свет на некоторые из методологических проблем, поднятых ранее в наших статьях.
Во-первых, полная картина различий в воздействии служб на использование ресурсов часто проявляется в более длительные сроки. Оценка по данным за 6 мес. продемонстрировала значительно более высокие затраты в группе ПСП по сравнению с группой амбулаторных пациентов; по истечении первых 12 мес. разница сгладилась. И лишь когда сравнивались затраты на протяжении 18-месячного периода, преимущество группы ПСП стало явным.
Во-вторых, исследование подчеркнуло значение затрат, которые несут иные сегменты медицинских и социальных служб — помимо психиатрических. Общие затраты государственного сектора по службам медико-социальной помощи были существенно выше в группе ПСП (1117 ф. ст.), чем в группе амбулаторных пациентов (720 ф. ст.). Большую часть этой разницы следует отнести на счет социальных служб, находящихся в ведении местных властей; здесь как будто напрашивается вывод о перекладывании затрат, что внушает определенное беспокойство.
Но благодаря дезагрегации данных о затратах и об использовании услуг становится ясно, что разница в стоимости вызвана главным образом тем, что в группе ПСП было двое пользователей с детьми, нуждающимися в уходе. При более внимательном изучении исследовательская группа пришла к заключению, что данная ситуация не имеет никакого отношения ни к уровню, ни к типу психиатрической помощи. Однако этот анализ отчетливо демонстрирует важность дезагрегации данных о затратах и о пользовании услугами.
Влияние оценки, которую провели Манген и др. (Mangen et al., 1983), Пейкел и др. (Paykel et al., 1982), явно сыграло заметную роль в быстром распространении служб ПСП в Великобритании в 80-х годах XX в. (White, 1990). Однако по мере развития этих служб росло беспокойство по поводу того, что они работают в изоляции и потому неспособны предоставить своим пациентам хорошо скоординированную помощь (Wooff et al., 1988).
В первой половине 90-х годов было проведено исследование, в ходе которого сравнивались с точки зрения затрат-результативности две разные формы обслуживания на базе ПСП, предназначенного для людей с долгосрочными психиатрическими проблемами (McCrone et al., 1994; Muijen et al., 1994).
Это исследование полезно тем, что оно, как и исследование Мангена и др. (Mangen et al., 1983), идентифицирует затраты по разным поставщикам услуг и наглядно демонстрирует изменение во времени профиля затрат — как в целом, так и по отдельным компонентам.
