Моделирование результативности в здравоохранении. Позиции оценки медицинской помощи
Метод анализа решений как эффективное средство прояснения процесса оказания помощи имеет своих сторонников. При этом подходе сложные проблемы разбивают на составные части, с которыми легче справиться, и подвергают каждый из этих компонентов детальному анализу (Thornton et al., 1992). Дерево решений — это простая схема последовательности действий, представляющая эффекты решений с точки зрения вероятности последующих событий. Решения и события отображаются в порядке их появления.
Там, где события подвержены влиянию случайности, может быть задействован ряд вероятных значений величин, чтобы предсказать вероятное влияние решений на будущие события.
При проспективном исследовании (будь то РКИ или квазиэкспериментальные проекты) процесс его планирования и реализации, а также сбора и анализа данных требует определенного времени. И потому лица, принимающие решения, часто оказываются перед необходимостью сделать выбор между доступными видами вмешательств до получения выводов такого исследования. При подобных обстоятельствах бывает целесообразно прибегнуть к использованию методов моделирования для оценки возможного воздействия соответствующих вмешательств как на затраты, так и на результаты.
Пример такого подхода — сравнение применения клозапина с традиционной терапией нейролептиками при шизофрении, которое провели Дейвис и Драммонд (Davies & Drummond, 1993). Эти авторы сконструировали модель, применив методы анализа решений, а также использовали ранее опубликованные работы для оценки эффективности, пакетов получаемой помощи, затрат. Внося эти факторы в дерево решений, они смогли оценить затраты, эффективность и показатели прироста количества лет жизни для пациентов, которых лечили клозапином.
В другом исследовании — посвященном сравнению уровня затрат-результативности при лечении дотепином с аналогичными показателями при использовании сертралина в лечении депрессий — были задействованы оценки групп экспертов с применением дельфийского метода (в дополнение к имеющимся клиническим данным) и опять-таки методы анализа решений (Hatziandreu et al., 1994). Хотя результаты, полученные подобными способами, не имеют того же статуса, что экономическая оценка реальной клинической практики, они способны указать, где требуется более детальное изучение и где колебания затрат потенциально могут оказать существенное воздействие на стоимость лечения.
Позиции оценки медицинской помощи
Решения о приобретениях и поставках, принимаемые целым рядом государственных и других агентств (относящихся не только к здравоохранению, но и к системам социального обеспечения, снабжения жильем, образования, правоохранительных органов), оказывают значительное воздействие на благополучие людей с психиатрическими проблемами и на затраты, которые несут другие агентства, семьи и общество в целом. Методические рекомендации Министерства здравоохранения признают эти проблемы; там, в частности, указывается: «в идеале исследование должно разрабатываться и проводиться с общественных позиций, что подразумевает установление воздействия изучаемого фактора на все секторы общества, включая пациентов, Национальную службу здравоохранения и других поставщиков медицинского обслуживания, а также экономику в более широком смысле этого слова».
Например, неадекватное оказание помощи на первичном уровне может привести к экстренной госпитализации пациента, что связано с большими расходами и для его семьи, и для больницы. Нехватка кадров надлежащим образом обученных психологов в школах и дошкольных заведениях повлечет за собой необоснованные направления в детские психиатрические службы или увеличение нагрузки на службы охраны здоровья и благополучия детей. И наоборот — адекватное оказание помощи, обеспеченное одним поставщиком услуг, нередко способствует экономии ресурсов других поставщиков, а также семей.
Аналогичным образом воздействие помощи на любого индивидуума может иметь отраженное влияние на его семью. С одной стороны, смягчение психиатрических симптомов у одного из родителей улучшает благополучие других членов семьи. Но, с другой стороны, хороший результат для одного индивидуума может быть достигнут за счет снижения уровня благополучия других (Opit, 1988). Замена лечения в условиях стационара внебольничным обслуживанием может улучшить качество жизни пациента, но при этом утяжелить бремя семьи (Grad & Sainsbury, 1963).
И наоборот — временное освобождение от забот по уходу может снять стресс у того, кто заботится о психически больном, хотя не исключено, что результаты на уровне пациента при этом ухудшатся.
