Структура и процесс в здравоохранении. Определение результативности в медицине
Чтобы убедиться в воспроизводимости результатов любой оценки в сфере медицинской помощи, необходимо идентифицировать хорошо известные элементы «структуры» и «процесса» (Donabedian, 1980), аналогичные ресурсным вложениям и промежуточным результатам в схеме «производства услуг по медико-социальной помощи». Это позволяет получить ясное представление не только о том, какой персонал, оснащение и лекарственные средства используются, но также и о том, как они сочетаются в процессе оказания помощи.
Хефнер и ан дер Хаден (Hafner & an der Haden, 1991) предлагают полезный обзор этих понятий применительно к психиатрии. Итак, согласно методическим рекомендациям, «пути организации и проведения лечения по каждому из сравниваемых вариантов должны быть идентифицированы, полностью описаны, помещены в контекст общего лечения и отражены в отчете».
Определение результативности в медицине
Экономическая оценка требует сравнения данных о клинической результативности вмешательств. Существует много различных методов сбора и анализа данных. Вопрос о том, к какому из них лучше прибегнуть, в методических рекомендациях оставлен открытым (и это, по-видимому, разумно); там лишь отмечается, что при решении этого вопроса «должны рассматриваться следующие варианты: проспективные или ретроспективные рандомизированные клинические исследования (испытания); метаанализ; данные наблюдений; моделирование».
Рассмотрим каждый из этих вариантов.
В области охраны психического здоровья, как и во всех сферах современной медицины, краеугольным камнем клинической исследовательской работы является рандомизированное контролируемое исследование (РКИ). Его основной принцип состоит в использовании случайного распределения при назначении субъектов, которые будут подвергаться тем или иным вмешательствам.
Преимущество должным образом спланированного и проведенного РКИ в том, что оно позволяет избежать предвзятости, тенденциозности при отборе, тем самым обеспечивая формирование групп, сравнимых по факторам, которые могут влиять на результат (Mausner & Kramer, 1985; Pocock, 1991). Для случайного распределения субъектов между вмешательствами могут быть приняты различные стратегии. Берне и др. (Burns et al., 1993) сравнивали затраты и результаты при типовой психиатрической помощи, предоставляемой на базе больниц, и при психиатрическом обслуживании людей, живущих в домашних условиях, с использованием рандомизации для распределения субъектов между вмешательствами.
Джексон и др. (Jackson et al., 1995), в отличие от них, сравнивали помощь, предоставляемую специализированной внебольничной психиатрической бригадой, с типовой помощью и распределяли субъектов между вмешательствами, применив метод случайного распределения ко всей клиентуре службы первичной помощи, к которой они принадлежали.
Для проведения экономической оценки с применением РКИ существуют два возможных варианта: либо используются данные уже завершенного исследования, либо сбор экономических данных ведется проспективно — параллельно сбору клинических данных. Каждый из этих подходов имеет свои достоинства и недостатки.