Вариации затрат в медицине. Как должна предоставляться медицинская помощь?
Данные большинства исследований по изучению людей позднего возраста или заботящихся о них лиц свидетельствуют о значительном разбросе показателей на индивидуальном уровне, например в отношении результата, затрат и нагрузки на близких. Ториан и др. (Torian et al., 1992) обнаружили, что больничные затраты на людей с деменцией примерно на 75% больше, чем на других пациентов. Авторы публикации объясняют это влиянием данного расстройства на подвижность, питание и контроль над физиологическими функциями, что осложняет лечение и уход, а также повышает вероятность возникновения внутрибольничной инфекции.
Это ведет к увеличению затрат времени среднего медицинского персонала и к более длительной госпитализации. Фрайс и др. (Fries et al., 1993) сообщают, что на обслуживание находящихся в домах с сестринским уходом людей с деменцией, не страдающих какими-либо серьезными соматическими заболеваниями, физически дееспособных, не проходивших реабилитацию, уходило лишь ненамного больше времени персонала по сравнению с другими (не страдающими деменцией) клиентами заведения.
Однако по мере прогрессирования деменции и ухудшения соматических симптомов затраты времени на этих пациентов, очевидно, увеличиваются. Кроме того, наблюдаются выраженные различия внутри некоторых групп пациентов или пользователей, которые в других отношениях рассматриваются как имеющие одинаковые диагнозы или административные «ярлыки». Это иллюстрируется дисперсией относительно среднего значения фактически любых показателей затрат и результатов, отмечаемой практически в каждой публикации по материалам исследований.
Одна из задач наших статей состояла в том, чтобы убедительно показать, почему необходимо исследовать вариации в затратах и результатах. Тем, кто принимает политические и практические решения, нужно стараться использовать это в своем стремлении к обеспечению более качественной, экономически эффективной, более рационально распределяемой помощи: ведь «распаковка» наборов агрегированных данных может выявить важные, представляющие интерес с позиций практики и политики различия между пользователями в результативности и затратах при традиционных и инновационных подходах к лечению.
Многомерные исследования затрат-результативности могут, помимо всего прочего, указать, кто и при каких обстоятельствах получает пользу и на кого приходится больше затрат.
Как должна предоставляться помощь?
Этот последний оценочный вопрос тесно связан с другими, поскольку организация лечения, как правило, неотделима от таких аспектов, как место предоставления помощи или объект, на который она нацелена. Поскольку рынок услуг по медицинской и социальной помощи в Великобритании продолжает развиваться, требуется больше информации о стимулах, создаваемых новыми финансовыми и другими механизмами. Научная работа, проделанная (опять-таки) в США, может помочь указать путь вперед.
Полученные данные свидетельствуют, что попытки сдержать издержки могут привести к росту административных накладных расходов, вследствие чего меньше людей будет наблюдаться службами психического здоровья, меньше пациентов получат лечение и меньше лечебных процедур будет охвачено страхованием (Bigelow & McFarland, 1989). Фрэнк и Джексон (Frank & Jackson, 1989) обнаружили, что со снижением количества случаев госпитализации и с заменой стационарного лечения амбулаторным обслуживанием ассоциировался скорее предварительно составленный бюджет, чем возмещение, происходящее после события.
При использовании капитационных бюджетов, подобных применяемым в США, складывается ситуация, при которой для провайдерских агентств и организаций медицинского обслуживания, также как и в рамках Национальной службы здравоохранения Великобритании, создаются стимулы к сокращению объема предоставляемой помощи. В ходе одного американского исследования обнаружилось, что основной объем предоставления помощи людям с психиатрическими проблемами сместился от психиатров и психологов к врачам общей практики и социальным работникам, что привело к снижению интенсивности использования услуг пациентами и к сокращению затрат (Mechanic, 1991). Для поддержания соответствующего функционирования британских рынков требуется аналогичная информация системного уровня, желательно в сочетании с данными о результатах на уровне клиента (см.: Sederer et al., 1992), что должно способствовать повышению экономической эффективности обслуживания и успешному развитию так называемой контрактационной культуры.
