Резиденциальная помощь. Где должна предоставляться медицинская помощь?
В некоторых современных научных работах о службах для пожилых людей с деменцией исследуются вопросы, имеющие отношение ко всем пользователям служб психического здоровья. О'Коннор и др. (O'Connor et al., 1991) обнаружили, что установление контакта со стороны бригады внебольничной поддержки отдаляет момент перевода человека с деменцией на долгосрочную резиденциальную помощь, если он живет с кем-то, кто за ним ухаживает, но ускоряет этот переход, если клиент живет один. Это происходит потому, что люди с деменцией, проживающие в одиночку, обычно не попадают в поле зрения властей до наступления кризиса. Уолш (Walsh, 1991) показал, что лечение антикоагулянтами устраняет потребность в долгосрочном содержании в специальных домах с сестринским уходом, продлевая время, в течение которого человек с деменцией может оставаться дома.
Бродатый и Питере (Brodaty & Peters, 1991) установили, что в результате проведения интенсивной десятидневной тренинговой программы для лиц, заботящихся о потенциальных клиентах резиденциальных заведений, существенно удлинился период, в течение которого пожилые люди оставались дома, и увеличилась продолжительность их жизни; при этом за первые 39 мес. получена существенная экономия. Ни одно из упомянутых исследований не было в полном смысле слова исследованием затрат (или их эффективности) как таковым, но каждое из них демонстрирует, какой вклад может внести экономическая оценка.
В области психиатрического обслуживания взрослых людей (не достигших позднего возраста) выбор момента терапевтического вмешательства требует дальнейшего изучения, но некоторые исследования, выполненные на программном уровне, дали обнадеживающие результаты, которые могут служить практическим руководством. Берне и др. (Burns et al., 1993) и Мерсон и др. (Merson et al., 1992) исследовали службы неотложного и раннего вмешательства. Оценка служб психиатрического сестринского патронажа в Гринвиче показала, что введение практики менеджмента помощи было экономически эффективной альтернативой традиционной форме ПСП, но только на протяжении первых 6 мес. после направления клиентов в эту службу: при более длительном сроке разницы не наблюдалось (McCrone et al., 1994).
Где должна предоставляться помощь?
Во многих странах в течение нескольких лет шли дебаты по вопросам политики системного уровня в области предоставления психиатрической помощи, основной темой которых был баланс между стационарной и внебольничной помощью. Что касается планирования долгосрочной помощи большинству людей с психиатрическими проблемами, то данные, собранные в Великобритании, поощряют дальнейший планируемый и поддерживаемый отход от стационарного больничного лечения. Ранее подытожены наиболее современные всесторонние данные о затратах на оказание поддержки людям, покидающим больницу, которая была для них местом постоянного проживания на протяжении многих и многих месяцев, а зачастую — лет.
И пусть эти сведения о затратах и результатах пользования услугами основывались на изучении всего только двух больниц, они относятся ко многим сотням бывших стационарных больных и к ряду лет практики внебольничной помощи. В настоящее время это наилучшие данные из всех доступных в Великобритании. Лефф (Leff, 1993) предлагает дополнительные свидетельства в пользу помощи, ориентированной на сообщество, исходя главным образом из результатов.
Вопрос о том, где предпочтительно оказывать неотложную помощь в острых случаях, менее ясен; вокруг него идет больше споров. Это более сложная практическая проблема и, соответственно, ее научное исследование также сопряжено с более значительными трудностями. Современные исследования концентрируют внимание в основном на предоставлении поддержки в домашних условиях и на использовании меньших по размеру резиденциальных заведений вместо отделений больниц. Здесь еще остается множество нерешенных практических проблем и открывается огромное нетронутое поле для исследовательской деятельности (Kavanagh et al., 1995).
Но вопрос о том, где лучше предоставлять помощь, не должен ограничиваться сравнением между больничной и внебольничной ее формами. Требуется больше информации о том, где — в рамках широкого спектра агентств, предоставляющих внебольничную помощь, и в условиях развивающейся смешанной экономики — может предоставляться экономически эффективная помощь. В Северном Лондоне в первые годы реорганизации системы психиатрической помощи (с переходом от больничной стационарной к внебольничной) услуги, поставляемые бывшим постоянным пациентам стационаров независимым сектором, оказались (после стандартизации потребностей и результатов) более эффективными с точки зрения затрат, чем управляемые госсектором. В частности, более дорогостоящими, чем ожидалось, были службы, подведомственные управлению здравоохранения (Beecham et al., 1991).
