Соотношение между численностью медицинского персонала и пациентов. Оценка затрат в медицине
Основной причиной повышения удельных издержек был рост количества среднего медицинского персонала при одновременном сокращении численности стационарных пациентов. Количество медицинских сестер неуклонно увеличивалось: почти удвоившись за период с 1900 г. (8300 чел.) по 1922 г. (15500), оно затем вновь удвоилось к 1965 г. (31300) и опять почти удвоилось — к 1986 г. (57800).
В то же самое время количество стационарных пациентов в психиатрических больницах (достигнув пика в 1955 г., когда количество таких больных, приходящихся на одну медсестру, резко возросло) неуклонно уменьшалось. От уровня почти девять стационарных больных на медсестру, наблюдавшегося в период с 1900 по 1922 г., это соотношение снизилось примерно до шести — такой показатель регистрировался в каждый из годов с 1923/24 по 1956-й. Затем, по мере того как сокращалось количество пациентов стационара, а численность медсестер росла, пропорция упала до 4,8 в 1959 г., до 4,0 — в 1965-м, до 3,6 — в 1968-м, 1,8 — в 1975-м, 1,0 — в 1986 г.
Хотя возможно, что стационарные пациенты стали более зависимыми и/или повысилось качество медсестринского ухода, однако пока что, по-видимому, ни один из этих факторов не пытались использовать для проспективного исследования с целью так или иначе оправдать повышенные медсестринские вложения в расчете на пациента. Уровень зависимости пациентов мог измениться вследствие старения популяции долгосрочных обитателей больниц и, возможно, за счет поступления более тяжелых случаев. С другой стороны, влияние возраста на уровень зависимости долгосрочных пациентов психиатрического стационара неясно, и общее количество случаев госпитализации в последние три десятилетия продолжает увеличиваться, несмотря на общее сокращение числа мест.
Можно ли сделать из всего сказанного какие-то выводы, имеющие значение для оценки стоимости психиатрических услуг в наше время? Представляется целесообразным изучить следующие три момента.
1. Вероятно, быстрый рост удельных издержек на стационарного пациента постоянно склонял баланс затрат в пользу нестационарной помощи. Это отмечалось в большинстве исследований по относительной экономической эффективности психиатрических служб, ориентированных на предоставление помощи по месту жительства, в сравнении с традиционным стационарным больничным обслуживанием. Развитие психиатрических служб, более ориентированных на помощь в сообществе, привело к тому, что некоторые из затрат были взяты на себя другими агентствами. Поддержка в решении жилищного вопроса, оказываемая по линии социального обеспечения в форме пособий на жилье, сформировала в Великобритании в 70-е годы предпосылки для перемещения затрат на жилье из бюджетов здравоохранения в бюджет социального обеспечения, что повлекло за собой сложные изменения принятого порядка и определенные правовые проблемы.
2. Возможно, требуется пересмотреть практикуемую при экономической оценке трактовку затрат на жилье. В соответствии с общепринятой экономической теорией выплаты по социальному обеспечению рассматриваются как трансфертные платежи. Поскольку трансферты перераспределяют покупательную способность от облагаемых налогом слоев населения к получателям государственных социальных пособий, в расходах общества не происходит никаких изменений. Хотя у этого подхода есть свои достоинства, он вызывает определенные осложнения, будучи применен к услугам в области охраны психического здоровья.
Может быть полезно принять ряд разных перспектив, причем следует включить перспективу государственных финансов, суммируя затраты, относящиеся к госсектору, будь то органы здравоохранения или социального обеспечения, жилищные агентства либо другие организации (например, полиция).
3. Переход к определению типовых пакетов помощи для определенных диагнозов или пациентов часто позволяет охватить основную массу относящихся к делу затрат, используя относительно небольшое количество затратных рубрик. Кнапп и Бичем продемонстрировали, как сравнительно немногочисленные статьи издержек обеспечивают охват более чем 90% объема затрат, подсчитанного с помощью гораздо более детальных измерений. В будущем возможность сравнивать подобное с подобным при оценке современных психиатрических услуг может зависеть от того, в какой степени можно определить состав и оценить стоимость стандартизированного пакета помощи.
