Структура затрат в психиатрии. Средние удельные издержки в расчете на одного пациента
С распространением в последние десятилетия амбулаторного обслуживания и дневных стационаров уровни расходов по этим позициям приобрели большее значение. В серии материалов о расходовании средств по сметам целевого назначения, опубликованных через Специальный комитет по социальному обслуживанию при палате общин (House of Commons Social Services Select Committee, 1990), представлены данные о расходах, классифицированные по типам психиатрического обслуживания под следующими пятью рубриками:
• затраты НСЗ на стационарную больничную помощь;
• затраты НСЗ на амбулаторную больничную помощь;
• затраты НСЗ на дневные стационары;
• затраты органов местного самоуправления на резиденциальную помощь;
• затраты органов местного самоуправления на службы дневной помощи.
В то время как общие затраты за десять лет — с 1978 по 1988 г. — выросли в реальном выражении приблизительно на 12%, их структура почти не изменилась. На стационарное обслуживание все еще приходилось примерно 85% общих расходов, или около 1300 млн ф. ст., тогда как на амбулаторную помощь и дневные стационары — по 50 млн ф. ст. Еще 50 млн составляли расходы на службы органов местного самоуправления (резиденциальная и дневная помощь в совокупности). Эти службы демонстрируют значительный рост в процентном отношении, однако от очень малой исходной базы.
Средние удельные издержки в расчете на одного пациента
Разумеется, агрегированные затраты зависят от общего количества финансируемых людей. Данные об удельных издержках, отражающие затраты на пациента, позволяют исследовать соотношение между людьми и затратами.
Данные о средних издержках в расчете на место используются давно — отчасти ввиду разнообразия институций, предоставляющих услуги как в государственном, так и в частном секторе, но также и в связи с тем, что контролирующие агентства (Комиссия попечения о душевнобольных, Комитет по контролю, Министерство здравоохранения) были озабочены вопросом качества обслуживания, о котором судили по размеру средств, затраченных, к примеру, на продукты питания. Те же самые органы управления применяли, кроме того, сравнение средних издержек на пациента как ориентировочный показатель относительной эффективности разных институций. Но хотя удельные издержки могут помочь оценить экономическую эффективность, они полностью оставляют в стороне качество. Тенденции, проявляющиеся со временем, могут, однако, идентифицировать факторы, связанные с изменениями в общих затратах.
Средние издержки на содержание пациента в психиатрической лечебнице графства, как показано на рис. 11.3, оставались, как ни странно, практически неизменными с 1875 по 1920 г. С 1870 вплоть до 1920 г. затраты на содержание для неимущих душевнобольных — выраженные в постоянных ценах 1985 г. (с использованием дефлятора ВВП) — держались приблизительно на уровне 20 ф. ст. в неделю. Удельные издержки начали увеличиваться после Первой мировой войны, достигнув, однако, 23 ф. ст. в неделю в 1925 г. и 31 ф. ст. — в 1935-м. Что касается периода Второй мировой, то данных за 1940 и 1945 г. не имеется.
В 1950 г. еженедельные издержки составляли 37 ф. ст. в неделю, в 1955-м — 38 ф. ст. Однако количество пациентов в стационарах начало уменьшаться, удельные издержки быстро росли, удваиваясь в каждое из последующих десятилетий. В 1960 г. они поднялись до 66 ф. ст. в неделю, в 1965-м — до 83 ф. ст., в 1970-м — до 115, а в 1975-м — до 190 ф. ст. Дальнейший рост привел к показателям около 246 ф. ст. в 1980-м и 276 ф. ст. — в 1985 г.
Итак, за период с 1950 по 1985 г. удельные издержки выросли в семь раз, тогда как количество стационарных пациентов снизилось приблизительно до одной трети от уровня 1955 г.; при прочих равных условиях, такое сокращение могло бы повлечь за собой троекратное повышение удельных издержек. Семикратный подъем свидетельствует: дело не только в том, что не удалось согласовать затраты на вложения с количеством пациентов, — здесь действуют и другие факторы. Это явление исследуется далее в данной статье.
