Острота зрения после лечения эпимакулярной мембраны (ЭММ). Осложнения
В результате хирургического лечения, проведенного S.Charles, у 40% пациентов произошло улучшение остроты зрения до 0,5 или выше, примерно у 56% - до 0,25 или выше. Более чем у 85% пациентов улучшение остроты зрения произошло на две строки или больше.
Следует отметить, что у пациентов с очень выраженным (0,005-0,025) снижением остроты зрения до операции она повысилась примерно до 0,1 после операции.
Те, у кого острота зрения до операции находилась на уровне 0,1, улучшение обычно происходило до 0,4-0,5; на уровне 0,4 - обычно до 0,8-1,0. Улучшение зрительных функций в послеоперационном периоде стало значительно более выраженным с тех пор, как во время хирургических вмешательств стали комбинировать пилинг ВПМ с пилингом эпиретинальной мембраны (ЭРМ).
Разрывы сетчатки после лечения эпимакулярной мембраны (ЭММ)
При выполнении авторами статьи последовательной серии из более чем 1100 витрэктомии по поводу эпимакулярной мембраны (ЭММ) не было зафиксировано ни одного случая заднего разрыва сетчатки. По данным других авторов, частота возникновения таких разрывов составляет 5-7%.
Хотя в данной серии хирургических вмешательств не проводилось сравнение методик пилинга от периферии к центру и от центра к периферии, ее результаты с большой долей вероятности указывают на то, что пилинг от центра к периферии безопаснее, чем от периферии к центру, а использование при этом пинцета безопаснее, чем пики.
Регматогенная отслойка сетчатки после лечения эпимакулярной мембраны (ЭММ)
Данные авторов статьи по поводу частоты возникновения послеоперационных отслоек сетчатки аналогичны данным других авторов (5%). Это осложнение появляется вследствие случайных действий хирурга, при которых возникают тракции за основание СТ во время его удаления, из-за сил, действующих во время введения инструментов, а также тогда, когда СТ защемляется в склеростомс.
Снизить риск развития данного осложнения можно, используя высококачественные ножи витреотомов, максимально возможный темп резки, низкий уровень вакуума при аспирации (<80 мм рт.сх), а также избегая движений витреотома кзади во время резки СТ.
В конце хирургического вмешательства необходимо осмотреть периферию сетчатки с помощью НЛО, все обнаруженные разрывы должны быть блокированы с помощью эндолазерной коагуляции, НЛО или методом криопексии; если края разрыва отслоены, может быть выполнена ЗЖВ или ЗЖГВ (25% SF6).
В качестве альтернативы можно использовать широкоугольную контактную линзу для выполнения ограниченной периферической витрэктомии при одновременном осмотре периферии сетчатки на наличие разрывов. Если обнаружен разрыв, следует выполнить эндолазерную коагуляцию.
Рецидив пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) после лечения эпимакулярной мембраны (ЭММ)
Если ПВР была успешно устранена до развития мембраны, ее рецидив может быть индуцирован хирургическим вмешательством для удаления ЭММ. Как правило, индуцированная ПВР повторная отслойка сетчатки может быть успешно устранена с помощью повторной витрэктомии и тампонады витре-альной полости силиконовым маслом, однако это не приведет к заметному улучшению зрительных функций.
Кистозный макулярный отек после лечения эпимакулярной мембраны (ЭММ)
По данным исследований авторов статьи, в предоперационном периоде КМО наблюдается в 3,2% случаев. Эти данные получены в ходе клинических наблюдений пациентов, так как рутинное выполнение флуоресцентной ангиографии не проводилось. По данным McDonald и соавх, КМО присутствует в 3% случаев.
Эндофтальмит после лечения эпимакулярной мембраны (ЭММ)
При выполнении серии хирургических вмешательств у более чем 1400 пациентов авторы статьи не отмечали случаев возникновения эндофтальмита в послеоперационном периоде, в то время как в литературе приводятся данные, что он наблюдается в среднем у 0,7% пациентов. Авторы используют две цельные хирургические простыни, которые отгибаются по краям век, а также хирургическую простыню, закрывающую микроскоп.
В конце операции пациенту субконъюнктивально вводится тобрамицин и цефазолин (Анцеф). Кроме того, во время хирургического вмешательства всегда используются высококачественные инфузионные растворы (BSS Plus, «Alcon»). Склеростомы никогда не ушиваются рассасывающимся шовным материалом.
Рецидив эпимакулярной пролиферации после лечения эпимакулярной мембраны (ЭММ)
Примерно у 1,6% пациентов, прооперированных по поводу эпимакулярной мембраны (ЭММ), возникают клинически значимые их рецидивы, эти статистические данные приводятся по результатам выполнения авторами более 1100 хирургических вмешательств. Успешная повторная операция, как правило, приводит к устойчивому улучшению зрительных функций. Рецидивы подчеркивает репаративный характер патологического процесса, а также связь повторного развития эпимакулярной мембраны (ЭММ) с повреждением поверхности сетчатки во время процедуры пилинга.
Вероятно, у всех пациентов в некоторой степени возникают подобные репаративные процессы после пилинга мембран. Критерии для определения рецидива не описаны в специальной литературе. У некоторых пациентов складчатость сетчатки устраняется полностью, и, следовательно, повторное ее образование может быть легко диагностировано. У других пациентов рецидив эпимакулярной мембраны (ЭММ) приводит к отслойке сетчатки в макулярной зоне с наличием минимальных стрий, в таких случаях его сложнее диагностировать.
Снижение остроты зрения, как правило, является лучшим индикатором клинически значимого рецидива эпимакулярной мембраны (ЭММ), но только если у пациента сначала наблюдалось постепенное улучшение зрительных функций в послеоперационном периоде. При оценке причин, по которым произошло снижение остроты зрения, первоначально следует исключить развитие клинически значимой катаракты, после чего можно предположить, что оно обусловлено состоянием макулярной зоны.
Побледнение сетчатки после лечения эпимакулярной мембраны (ЭММ)
В местах удаления эпимакулярной мембраны (ЭММ) в раннем послеоперационном периоде часто наблюдается побледнение сетчатки. Оно спонтанно исчезает в течение нескольких дней и, предположительно, не влияет на зрительные функции. Вполне вероятно, что данный феномен отражает нарушение аксоплазматического тока к ганглиозным клеткам. Michels отмечает, что побледнение сетчатки часто наблюдается и в предоперационном периоде, по-видимому, из-за тракций за слой нервных волокон через ВПМ.
Катаракта после лечения эпимакулярной мембраны (ЭММ)
Развития заднекапсулярной катаракты после витрэктомии можно избежать в значительном количестве случаев. Оно может быть вызвано использованием некачественных инфузионных растворов, например раствора Рингера вместо BSS Plus («Alcon») - ССР, содержащего бикарбонат соды, декстрозу и глутатион.
Как полагают авторы статьи, прогрессирование ядерного склероза хрусталика, связанное с хирургическим лечением эпимакулярной мембраны (ЭММ), возникает в результате увеличения напряжения кислорода в витреальной полости после витрэктомии. Частота этого осложнения, по данным разных литературных источников, составляет от 10 до 100%.
Такой широкий разброс можно объяснить многими факторами, в том числе различиями в методах обследования пациентов, в оценке клинической значимости ядерного склероза и показателей рефракции в послеоперационном периоде. Риск прогрессирования ядерного склероза также зависит от длительности выполнения операции, от того, выполнялось или нет в ходе вмешательства хирургическое удаление катаракты, какие источники света использовались (УФ или инфракрасный), а также от идиопатических факторов.
