Подход к лечению любого пациента с травмой является универсальным. При поступлении пациент должен быть системно обследован. Прежде всего уделяют внимание травмам, опасным для жизни, если таковые имеются, после чего осматривают глаз и его придаточный аппарат. В данной главе мы обсудим особенности обследования и лечения пациентов с травмами век. Особое внимание будет уделено сбору анамнеза, объективному исследованию и хирургическому лечению наиболее частых видов ранений век. Более значительные повреждения век и орбиты, требующие консультации специалиста по окулопластике, в данном тексте не рассматриваются.
В зависимости от механизма травмы, выделяют различные типы повреждений, среди которых:
1. Контузия — повреждение глаза в результате тупого удара, при котором наблюдаются хемоз и отек мягких тканей.
2. Эрозия — царапины, обычно представляющие собой нарушение целостности эпителиального покрова.
3. Разрыв ткани.
4. Колотая рана — прохождение острого предмета через ткани.
5. Ранение — рассечение ткани в результате воздействия, как правило, острого предмета.
Ключевым условием благоприятного исхода любого хирургического вмешательства является доскональное знание анатомии соответствующей области. Веко имеет уникальное строение и анатомически подразделяется на два слоя или пластины. При ранении всей толщи века повреждения передней и задней пластины зашивают отдельно. Анатомически верхнее веко значительно отличается от нижнего. Верхнее веко больше по размеру, имеет большую тарзальную пластинку и поддерживает свое положение преимущественно за счет апоневроза мышцы-леватора. Соответственно, нижнее веко меньше, имеет меньшую тарзальную пластинку и поддерживает свое положение преимущественно за счет ретракторов нижнего века. Особый интерес представляют слезоотводящие пути, так как восстановление их структурной целостности является первостепенной задачей при лечении повреждений век.
Обследование пациента следует начинать с тщательного сбора анамнеза, что поможет правильно провести клиническое обследование. В некоторых случаях от пациента сложно добиться достоверного изложения фактов. Например, это касается пациентов, находящихся под воздействием наркотических веществ. Пациенты, получившие обширные травмы, могут находиться в бессознательном или оглушенном состоянии, кроме того пациенты в тяжелом состоянии могут быть интубированы. Дети могут умалчивать подробности получения травмы из страха наказания. При невозможности получения достоверного анамнеза следует привлечь очевидцев происшествия или членов семьи, которые способны предоставить какие-нибудь сведения.
Наибольшее внимание следует уделить времени получения, механизму и локализации травмы. Время получения травмы следует тщательным образом зафиксировать в документах, что поможет оценить, достаточно ли времени прошло для уменьшения сопутствующего отека. По этим данным можно также прогнозировать сроки восстановления.
Понимание механизма и локализации травмы поможет определить протяженность и глубину повреждения тканей, а также вероятность сопутствующих повреждений или оставленных инородных тел. Если пациент получил травму каким-либо предметом, ему следует задать несколько вопросов:
1. Травма получена тупым или острым предметом?
2. Предмет был органического или неорганического происхождения?
3. Был ли предмет вколочен в веко и, если так, был ли он удален? Предмет был удален полностью или по частям?
Ответы на эти вопросы помогут в проведении обследования, кроме того, на их основании можно предположить с большей или меньшей вероятностью повреждение глазного яблока. Травмы век органическим материалом (напр., веткой) могут сочетаться с грибковой инфекцией или оставлением частей инородного тела. Укусы животных, о которых всегда следует сообщать соответствующим органам власти, часто сочетаются с глубокими ранами и специфическими видами инфекций. У всех пациентов с ранениями век можно в той или иной степени подозревать наличие более глубоких повреждений. Особенно это касается травм, которые были нанесены острыми (напр., ручка, карандаш, нож) или двигавшимися с высокой скоростью предметами (напр., обрыв натянутого троса).
У всех травмированных пациентов следует выяснить, были ли они привиты от столбняка. Пациенты без предшествующей иммунизации должны получить 250 единиц человеческого противостолбнячного иммуноглобулина внутримышечно. Если пациент не был ревакцинирован в последние 10 лет, ему назначают столбнячный анатоксин (0,5 мл) для подкожного или внутримышечного введения.
Всем пациентам с травмами показано полное офтальмологическое обследование для оценки возможного повреждения глазного яблока. После полного обследования глаза следует осмотреть веки и придаточный аппарат глаза.
Большинство травм век можно осмотреть при помощи щелевой лампы. Однако дискомфорт, связанный с обширным повреждением век, обычно затрудняет дальнейший осмотр без проведения местной анестезии. Более того, проведение полного осмотра и очистка раны обычно невозможны без обширного вмешательства. В связи с этим, перед проведением детального осмотра или промывания раны авторы предпочитают выполнить ее обезболивание при помощи местного введения 2% лидокаина с адреналином. Это не только помогает уменьшить боль, но и способствует лучшему гемостазу.
Этапы осмотра века при травме:
• Выполняют анестезию и промывание раны для проведения более детального осмотра.
• Затем аккуратно раздвигают края раны, которые могут быть сомкнуты за счет фибрина, что создает ложное впечатление менее обширного повреждения.
• Производят тщательный осмотр на предмет выявления инородных тел.
• Осматривают края века, после чего веко выворачивают для выявления повреждений задней тарзальной пластинки, которые могут быть не связаны с ранением передней пластинки.
• Тщательно осматривают медиальный угол глазной щели для выявления повреждений слезных канальцев. При подозрении на повреждение канальцев производят их зондирование через верхнюю и нижнюю слезные точки. Если при этом видна любая часть зонда, повреждение канальца считается установленным. Остерегайтесь, чтобы не создать ложный ход.
• При повреждении слезных путей возможно также повреждение связки внутреннего угла глаза. Слезный мешок располагается между ее передним и задним краями. Также осматривают, нет ли бокового смещения медиального угла глазной щели, при подозрении на которое необходима консультация специалиста по окулопластике.
• Поверхностная на первый взгляд травма передней пластинки века может оказаться более глубокой. Наличие в ране орбитального жира позволяет предположить повреждение перегородки, что указывает на более глубокое поражение. В таком случае следует подозревать повреждение апоневроза леватора. Горизонтальное ранение верхнего века в сочетании с птозом может также указывать на повреждение апоневроза леватора. Однако оценить уровень птоза бывает сложно из-за выраженного периорбитального отека. Травматический птоз может наблюдаться и без повреждения мышцы, поднимающей верхнее веко, или ее апоневроза.
• Если пациент находится в сознании и доступен контакту, можно попытаться оценить состояние леватора, попросив пациента посмотреть вверх. Горизонтальные травмы апоневроза леватора часто нуждаются в хирургическом восстановлении, которое обычно производит специалист по окулопластике.
• Затем следует оценить выраженность отека и определить, возможно ли сближение краев раны без натяжения, так как натяжение может привести к расхождению краев раны и рубцеванию.
Внутриорбитальные инородные тела являются серьезной проблемой, так как могут провоцировать развитие тяжелого воспалительного процесса. Если предполагается наличие инородного тела, применяют различные методы визуализации для его идентификации и локализации. Компьютерная томография (КТ) может подтвердить или опровергнуть наличие инородного тела, а также выявить наличие ретробульбарного кровоизлияния, повреждения глазного яблока или перелома орбиты. Если наличие металлического инородного тела можно исключить по данным анамнеза, объективного обследования и обзорной рентгенографии, то магнитно-резонансное исследование орбиты (МРТ) имеет более высокое разрешение и в некоторых случаях позволяет обнаружить неметаллические (т.е. органического происхождения) инородные тела.
