Хирургическая обработка ран роговицы и склеры с выпадением радужки. Методика
Выпадение радужки, являясь частым осложнением проникающих ранений глазного яблока, намного затрудняет процесс обработки ран и негативно влияет на дальнейшее течение раневого процесса в глазу.
Отсечение выпавшей радужки при проведении ПХО в настоящее время практически не производится либо применяется крайне редко из-за образования невосполнимого дефекта радужки, изменения формы зрачка, что не только снижает зрение, но и ухудшает косметический вид глаза.
Применение антибиотиков уменьшило опасность инфицирования ран, в связи с чем в настоящее время почти повсеместно производится вправление радужки при выпадении и ущемлении ее в ране. Преимущество этого способа заключается в возможности сохранения круглого зрачка, что улучшает оптический и косметический исход повреждения.
Однако, сохраняя анатомическую целостность радужной диафрагмы, способ вправления радужки имеет и отрицательные последствия. Одним из наиболее существенных является сращение вправленного участка радужки с формирующимся рубцом роговицы. Такое осложнение наблюдается весьма часто — в 45,7— 63,6 % случаев. Для предотвращения развития передних синехий В.И.Кокряцкая рекомендовала ретроградное вправление выпавшей радужки через дополнительный разрез в лимбе, Г.А.Ульданов — выполнение передней камеры гепаринизированным раствором, Р.Х.Хаккиев и А.А.Артыков — отделение радужки от роговицы, хрусталика и стекловидного тела круговыми движениями микрошпателя в сочетании с орошением ее антибиотиками и фибринолизином.
После изобретения вискоэластиков их стали активно использовать и при ПХО для восстановления передней камеры и репозиции выпавших оболочек.
По методике, описанной R.S.Drews, введение вискоэластика осуществляется через дополнительный парацентез поблизости от раны роговицы. Основная порция вискоэластика инъецируется, когда канюля достигает области угла передней камеры позади зоны выпавшей радужки. Вискоэластик восстанавливает переднюю камеру и репонирует выпавшую радужку. После герметизации раны роговицы в большинстве случаев вискоэластик рекомендуется заменить ирригационным раствором.
Как показали наши наблюдения, выпавшая и ущемленная в ране радужка в большинстве случаев оказывается растянутой и значительно поврежденной, покрытой экссудатом. При вправлении такой выпавшей радужки, при освобождении ее от экссудата и сгустков крови, от соприкосновения с роговицей и склерой происходит дополнительная травматизация последней. К тому же вправление поврежденной и растянутой радужки представляет значительные трудности и нередко оканчивается повторным выпадением либо ущемлением ее в ране.
При уже восстановленной камере участок выпавшей радужки, будучи поврежденным и растянутым, образует как бы «излишнюю» ткань, куполообразно выпячиваясь в направлении ушитой раны роговой оболочки либо лимба. Такое положение вправленной радужки способствует ее контакту с эндотелием роговицы, а образовавшийся при этом экссудат приводит к сращению поврежденных тканей.
Разработанная оригинальная методика (а.с. № 1581308) вправления радужки в переднюю камеру при ее ущемлении в ране, осуществляемая в ходе ПХО, позволяет при сохранении целостности ирис-диафрагмы предупредить развитие сращений вправленного участка радужки с посттравматическим рубцом роговицы.
Техника операции заключается в следующем.
Выпавшая радужка орошается раствором антибиотиков, освобождается от экссудата и сгустков крови, при помощи шпателя отделяется от роговицы либо склеры. У края выпавшей радужки с одной стороны производится вкол и затем выкол иглы, отступая от вкола на небольшое расстояние с той же стороны, затем над куполом выпавшей радужки проводится нить на противоположную сторону и вновь производится вкол и выкол иглы. При стягивании такого погружного шва радужка образует складку и свободно погружается в камеру — самостоятельно либо с помощью шпателя. После завязывания погружных швов выпавшая часть радужки располагается в задней камере под основной частью ирис-диафрагмы в виде складки.
Наложение погружных П-образных швов на выпавший участок радужки приводит к ликвидации «излишка» перерастянутой и травмированной ее ткани и тем самым исключает возможный контакт раневых поверхностей радужки и роговицы и предупреждает возможность развития сращения их между собой. Последнее является особенно важным для детей, у которых тенденция к образованию сращений сильнее, чем у взрослых, в связи с более выраженными процессами экссудации и регенерации травмированных тканей.
Для подтверждения эффективности разработанной новой методики приводим следующее наблюдение.
ПРХО с шовным вправлением радужки по разработанному нами способу была произведена у 29 детей. Производство «шовного» вправления радужки потребовало наложения от 1 до 6 П-образных погружных швов в зависимости от величины раны роговицы и площади выпадения радужки. При ранах роговицы от лимба до центра роговицы для вправления выпавшей радужки требовалось наложение от 1 до 3—4 погружных швов. В случаях, когда рана роговицы проходила через всю роговицу, количество швов увеличивалось до 4—6 (по 1—3 с каждой стороны). Накладывать швы обычно начинали от зрачкового края к периферии. У корня радужки швы не накладывались — при наличии чрезмерного «излишка» ткани радужки производили небольшую базальную иридэктомию. Осложнений во время наложения погружных швов на выпавшую радужку не отмечалось.
После завязывания погружных швов радужка легко вправлялась в переднюю камеру — самостоятельно либо с помощью шпателя. Новая методика «шовного» вправления радужки успешно применялась нами как при прозрачном хрусталике, так и при повреждениях его и стекловидного тела. При этом, следуя разработанной схеме оказания первичной реконструктивной хирургической помощи, вначале накладывались П-образные швы на выпавшую радужку и производилось ее вправление, затем герметизировалась рана роговицы и склеры и восстанавливалась передняя камера, после чего дополнительным разрезом в лимбе переходили на удаление травмированного хрусталика и витрэктомию.
В качестве иллюстрации эффективности методики приводим наблюдение.
Ребенок К.,7 лет, поступил в детское отделение института ургентно по поводу тяжелого проникающего корнеосклерального ранения с выпадением оболочек, повреждения хрусталика, гифемы левого глаза. Травму получил накануне ножом. При обследовании во внутреней половине роговицы на 11 ч обширная (7—8 мм) дугообразная рана, переходящая на лимб и склеру. Между краями роговично-склеральной раны ущемлена радужка, покрытая обильным экссудатом, зрачок деформирован, смещен кверху, в области зрачка видны экссудат и массы травмированного хрусталика. В передней камере гифема, покрывающая радужку почти на всем протяжении (рис. 2.5 на вклейке). Рефлекс с глазного дна отсутствует. Острота зрения — светоощущение с неправильной проекцией света, гипотония.
Правый глаз здоров. Острота зрения 1,0. В ургентном порядке произведена ПРХО, включающая шовное вправление радужки и аспирацию травмированного хрусталика. Особенности выполнения операции: поверхность выпавшей радужки обработана раствором антибиотиков и тщательно освобождена от экссудата. На зрачковый край на 11 ч наложен погружной П-образный шов, благодаря которому удалось центрировать смещенный кверху зрачок, на тело радужки в меридиане 11ч — дополнительно 5 погружных П-образных швов, после чего радужка легко вправилась в переднюю камеру и заняла обычное положение.
Из области склеральной раны после предварительной отсепаровки конъюнктивы удалено выпавшее стекловидное тело. Рана ушита узловатыми швами, последовательно наложенными от лимба на роговицу и склеру. Передняя камера выполнена раствором Рингера— Локка. Через дополнительный разрез в лимбе на 1-м часе произведена аспирация травмированного хрусталика ирригационно-аспирационной системой. Задняя капсула хрусталика сохранена. Разрез в лимбе герметизирован швами. Передняя камера выполнена раствором Рингера—Локка и стерильным воздухом. При выписке — глаз почти спокоен. Рубец роговицы со швами. Передняя камера равномерно глубокая, зрачок в центре почти правильной формы. Фиброзные изменения задней капсулы. Плавающие помутнения стекловидного тела. Появилось форменное зрение, равное 0,04 с афакической коррекцией. Через год после травмы — левый глаз спокоен, тонкий дугообразный рубец роговицы во внутренней половине.
Передняя камера равномерно глубокая, видны швы на радужке на И ч. Зрачок в центре. Фиброзные уплотнения во внутренней половине задней капсулы. Глазное дно офтальмоскопируется в пределах нормы. Острота зрения 0,85—1,0 с афакической коррекцией. ВГД в пределах нормы.
Следует отметить, что у 29 детей с «шовным» вправлением выпавшей радужки ни в одном случае не отмечено развития передних синехий. Мы также не наблюдали при «шовном» вправлении выпавшей радужки развития инфекции, смещения зрачка и других осложнений. Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности разработанного метода. Преимущества его заключаются в легкости вправления радужки и предотвращении возможного развития передних синехий в послеоперационном и отдаленом периодах после травмы.
