Влияние ствола и коры головного мозга на движения глаз
Как при «рефлекторных», так и при произвольных движениях глаза всегда избирают «наикратчайший» путь. Так, например, при взгляде вправо кверху нельзя подметить, что движение это является результатом двух компонентов взгляда по горизонтали вправо и одновременного взгляда кверху. Оба компонента незаметно суммируются. Разложение этого движения на два компонента является не только дидактическим и предпринимается не только для облегчения диагностики расстройств глазных движений.
На самом деле как горизонтальное, так и вертикальное движения взгляда представлены в мозгу по крайней мере частично территориально раздельными субстратами. То обстоятельство, однако, что мы никогда не наблюдаем параличей взгляда в «косом» направлении, а только лишь горизонтальные или вертикальные параличи взгляда (наряду с полными параличами взгляда), недостаточно разъяснено в предыдущем изложении. В связи с этим остановимся еще на нескольких замечаниях.
Уже было отмечено, что встречаются затруднения при объяснении, почему при поражениях четверохолмия наблюдаются только вертикальные и не развиваются горизонтальные параличи взгляда. Навряд ли в передних четверохолмиях имеется истинный «центр» для вертикальных движений глаз. Здесь, возможно, на ограниченном участке расположены только синаптические места переключения для передачи возбуждения с кортикобульбарных невронов на ядра глазодвигательных нервов. В этом отношении представляется, что самый передний отдел области четверохолмия обеспечивает взгляд кверху, отдел, примыкающий к нему каудально,— взгляд книзу и область, расположенная еще несколько дальше кзади,— конвергенцию.
Схема deviation conjuguee. Красные кружки обозначают два различных очага (один лево-, другой правосторонний). Очагн эти вызывают отсутствие сочетанных движений глаз вправо совместно с антагонистическим отклонением глаз влево (красная стрелка!) (по Бингу)
Это пространственное распределение соответствует «примерно» краниокаудальному расположению клеточных территорий в расположенных под четверохолмием ядрах глазодвигательного нерва и здесь подыматели расположены больше кпереди, чем опускатели. Приблизительно в середине краниокаудального распространения ядер глазодвигательных нервов расположены ядра для внутренних прямых мышц (конвергенция).
Передний отрезок моторного элементарного аппарата, расположенный под четверохолмием, включает ядра III и IV и обеспечивает только возможность вертикальных движений и конвергенции (одновременная иннервация обеих внутренних прямых мышц). Для обеспечения сочетанных горизонтальных движений глаз необходимо еще дополнительное согрудничество заднего отдела элементарного аппарата, а именно ядер отводящих нервов и, возможно, даже ядер вестибулярных нервов и восходящих от них в заднем продольном пучке связей к ядрам внутренних прямых мышц.
Задний отдел элементарного моторного аппарата, расположенный в каудальном отделе моста, сам по себе способен только к обеспечению горизонтальных движений глаз. При этом, однако, для правильного выполнения сочетанных горизонтальных движений необходимо еще поступление надлежащих сигналов из расположенных сзади ядер отводящих нервов в расположенные спереди ядра внутренних прямых мышц. Из кортикобульбарных оптомоторных путей, вероятно, на уровне четверохолмия отходят волокна, проводящие импульсы для вертикальных движений и конвергенции, так что к мосту доходят только волокна, проводящие импульсы для горизонтальных движений.
Ядра и пути тройничного нерва (по Бинту)
Если при поражениях четверохолмия часто не наблюдается горизонтальных параличей взгляда, то это заставляет прибегнуть еще к предположению, что при давлении и расстройствах кровообращения синапсы легче поражаются, чем осевые цилиндры. Поэтому кортикофугальные волокна, идущие дальше к мосту и образующие там синапсы, могут и дальше оставаться интактными при поражениях в области четверохолмия.
Когда в дальнейшем будет, простоты ради, идти речь о «центрах» в стволе для вертикальных (четверохолмие) и горизонтальных (мост) движений, мы должны вспомнить о только что сделанных замечаниях.
В большом мозгу только при опытах с электрическим раздражением удается достаточно тщательно разграничить субстраты, имеющие отношение к вертикальным и горизонтальным движениям взгляда. В клиническом отношении при заболеваниях большого мозга расстройства горизонтальных движений глаз имеют гораздо большее значение, чем расстройства вертикальных движений. Это объясняется частично анатомической конструкцией. Из кортикофугальных невронов для глазных движений только те из них, которые устанавливают связь между лобным и понтинными центрами взгляда, как-будто образуют более или менее компактный пучок, идущий через внутреннюю капсулу к ножке мозга.
Волокна же для вертикальных движений идут не в виде сплоченного контингента, а спускаются в более разбросанном виде от поверхности мозга книзу. Так, например, лобный паралич взгляда кверху предполагал бы наличие двустороннего симметричного поражения нижних отделов обеих средних лобных извилин при полной незатронутости их верхних отделов, что на самом деле никогда не осуществляется. Такие соображения относятся и к центрам взгляда в затылочных долях.
В отличие от этого асимметричные право- и левосторонние поражения головного мозга встречаются часто. Благодаря этому легко возникает нарушение равновесия между право- и левосторонними центрами взгляда. В связи с этим при поражениях головного мозга в качестве резко выраженного расстройства положения глаз наблюдается, как правило, Deviation conjuguee в горизонтальном направлении в сочетании с затруднением или невозможностью к отведению глаз в противоположном направлении. Эти расстройства положения и движения глаз являются симптомом раздражения или паралича.
