Передняя витрэктомия при зрачковом и цилиарном блоке. Особенности
Хотя в некоторых случаях для устранения зрачкового блока достаточно простого рассечения переднего основания стекловидного тела или витреолизиса YAG-лазером, чаще всего все же требуется выполнение передней витрэктомии. Передняя витрэктомия через плоскую часть цилиарного тела снижает риск повреждения радужной оболочки и эндотелия роговицы в тех случаях, когда глубина передней камеры меньше средних значений.
Ленсэктомия или витрэктомия через плоскую часть цилиарного тела во всех случаях устраняют гипертензию, возникающую вследствие цилиарного блока (злокачественное нарушение оттока водянистой влаги). Для излечения глаукомы необходимо обеспечить беспрепятственный отток водянистой влаги из витреальной полости через переднее основание стекловидного тела, цинновы связки или иридохру-сталиковую диафрагму.
Для этого может быть использован поэтапный подход. Вначале должна быть выполнена центральная витрэктомия, после чего - передняя витрэктомия. При наличии артифакии можно выполнить периферическую иридэктомию из заднего доступа через плоскую часть цилиарного тела. Если уплощение передней камеры наблюдалось более чем в течение 24 ч, может потребоваться ее углубление и восстановление архитектоники угла передней камеры.
Желательно создавать необходимую глубину передней камеры с помощью ССР, а не вискоэластика, поскольку углубление камеры не приведет к нормализации оттока водянистой влаги. Вискоэластики могут искусственно поддерживать глубину передней камеры, несмотря на сохранение нарушения оттока водянистой влаги. Если иридэктомия не приводит к снижению ВГД, может потребоваться удаление ИОЛ. Нарушение оттока водянистой влаги в факичных глазах может потребовать витрэктомии-ленсэктомии, так как невозможно выполнить переднюю витрэктомию и иридэктомию без повреждения капсулы хрусталика и прогрессирования катаракты.
Большинство вмешательств по восстановлению фильтрации на афакичных глазах не дают хорошего результата из-за закрытия фильтрационных отверстий вследствие пролиферации клеток эписклеры. Иногда фильтрационное отверстие изнутри может закрыть стекловидное тело. В некоторых случаях это диагностируется во время трабекулэктомии и СТ удаляется с помощью витреоретинальных инструментов.
В таких случаях необходимо использовать инфузионную муфту, так как разрез уже достаточно большой, а глаз слишком мягкий для установки инфузионной канюли или выполнения второго разреза. Витрэктомия играет определенную роль в лечении пациентов с другими проблемами, связанными с глаукомой, например, при наличии у них факолитической глаукомы, что будет описано ниже.
Если во время хирургического вмешательства по поводу катаракты происходит выпадение СТ в переднюю камеру, можно использовать витреотом совместно с инфузией воздуха через боковой порт для передней витрэктомии. Так называемая сухая витрэктомия не рекомендуется из-за неизбежного развития гипотонии и риска супрахориоидального кровоизлияния.
Гипотония также вызывает полосатую кератопатию и миоз. Воздух должен быть использован вместо ССР для предотвращения гидратации СТ и ущемления его в операционной ране. Если уже создан боковой порт, инфузия должна выполняться через него, чтобы уменьшить турбулентность. Если использовалась мономануальная техника без бокового порта, он должен быть создан для обеспечения инфузии.
