Офтальмология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Офтальмология:
Офтальмология
Болезни глаз
Воспаление глаз после травмы, операции
Воспаление глаз при инфекции
Книги по офтальмологии
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Витрэктомия при внутриглазной раневой инфекции - эндофтальмите

Известно, что в общей хирургии одним из главных принципов лечения виутриполостных гнойных процессов является вскрытие гнойной полости и освобождение ее от скопившегося гноя. Однако в клинической офтальмологии способы лечения внутриглазной гнойной инфекции, основанные на этом принципе, до 80-х гг. не применялись в силу тонкого анатомического строения глазного яблока и большой опасности повреждения внутриглазных структур при подобных операциях. Совершенствование офтальмохирургической техники и технического обеспечения внутриглазных, в том числе интравитреальных вмешательств, позволило обеспечить существенный прогресс в данной области.

Исторической основой для современных хирургических методов лечения внутриглазной инфекции стало признание практически всеми офтальмологами необходимости удаления внутриглазного инородного тела при наличии раневого гнойного воспаления в полости глаза. В предыдущих статьях на сайте показана роль микрофлоры, попавшей и глаз вместе с инородным телом, в развитии этого воспаления. По этой причине удаление инфицированного инородного тела является обязательной операцией в комплексе современного лечения внутриглазной инфекции. При этом инородное тело удаляют вместе с окружающим его гнойным экссудатом, а в полость глазного яблока вводят антибиотики в указанных выше дозах.

Техника удаления инородных тел в зависимости от их природы, локализации, сопутствующих изменений глазного яблока подробно описана в соответствующих руководствах, например в нашей монографии «Травмы глаза» (Гундорова Р. А., Малаев А. А., Южаков А. М.).
В конце 70-х — начале 80-х гг. появились первые публикации об использовании для лечения эндофтальмита специальных аппаратов — витреотомов.

В настоящее время витрэктомия получила всеобщее признание. Однако вопрос о сроках витрэктомии и ее роли в лечении внутриглазной раневой инфекции остается дискутабельным. Большинство офтальмологов признает целесообразность и особую эффективность ранней витрэктомии как диагностической и терапевтической манипуляции, включая забор образца стекловидного тела и введения антибиотиков. Вместе с тем некоторые авторы считают, что немедленная витрэктомия с введением антибиотиков должна проводиться только при эндофтальмите с экссудацией в стекловидном теле, препятствующей офтальмоскопии глазного дна. Они рекомендуют проводить отсроченную витрэктомию, рассматривая ее как вспомогательное средство при отсутствии эффекта от интравитреального введения антибиотиков (Speaker). Объем витрэктомии во всех случаях лечения эндофтальмита должен быть ограниченным, что связано с высоким риском интраоперанионных осложнений.

Цель витрэктомии сводится к уменьшению микробной нагрузки, удалению продуктов воспаления и токсинов, предоставлению возможности циркуляции антибиотиков и их свободного доступа ко всем отделам витреальной полости.

При лечении позднего вялотекущего эпдофтальмита со слабовирулентной флорой к витрэктомии прибегают только после безуспешного иптравитреального введения комбинации антибиотиков и микробиологического подтверждения диагноза. Процедура заключается в максимальном удалении листков капсулы хрусталика как очага инфекции и иногда ИОЛ.

По способу хирургического подхода можно выделить две группы операций на стекловидном теле — витрэктомии. К первой группе относятся хирургические вмешательства с широким разрезом — до 180° окружности лимба или плоской части цилиарного тела. Это так называемая витрэкто-мия «open sky» («открытое небо»). Учитывая, что при таких операциях существует опасность гипотонии глаза и развития тяжелых осложнений, связанных с этим, при их выполнении применяют различные склероудерживающие приспособления (например, кольцо Флиринга).

витрэктомия при эндофтальмите

Подобная операция для лечения эндофтальмита была предложена В. В. Волковым в 1972 г. Суть ее заключается в широком вскрытии полости глазного яблока по лимбу (разрез на 3/4 его окружности) и иссечении из открытого стекловидного тела осумкованного гнойника с помощью микроножниц и микропинцета. Операция получила название витреопусэктомии.

Операции второй группы осуществляют через небольшой (1-2 мм) разрез склеры в области плоской части цилиарного тела или в зоне лимба. По этой причине их называют операциями «закрытого типа». Их осуществляют с помощью витреофагов различной конструкции с меньшей операционной травмой при сохранении офтальмотонуса в ходе операции почти на нормальном уровне. В силу малой травматичности эти операции имеют существенные преимущества в сравнении с витрэктомией по типу «открытое небо».

Эндофтальмит нередко сопровождается помутнением хрусталика. Причиной развития катаракты является как сама травма, так и токсическое воздействие на хрусталик продуктов распада при инфекционном процессе. При помутнении хрусталика витрэктомию сочетают с факофрагментацией. При этом характер помутнений стекловидного тела и плотность хрусталикового ядра, зависящая от возраста пострадавшего, являются основными факторами, определяющими показания к выбору прибора.

Клинические исследования показали, что ультразвуковые аппараты более рационально использовать в I стадии очагового и в I—II стадиях диффузного или смешанного эндофтальмита. В последующих стадиях патологического процесса, когда в стекловидном теле появляется большое количество грубых фиксированных помутнений, ультразвуковая фрагментация экссудативных пленчатых образований высокой плотности представляет значительные трудности. В настоящее время механические витреофаги являются наиболее часто применяемыми приборами для выполнения витрэктомии при эндофтальмите.

Закрытую витрэктомию выполняют, как правило, доступом через плоскую часть цилиарного тела. При диффузной форме эндофтальмита меридиан, по которому производят разрез склеры для введения рабочего наконечника прибора, не имеет принципиального значения. Чаще всего используют традиционные доступы в верхних квадрантах, если в этой зоне нет грубых изменений, вызванных травмой. Однако при очаговой форме инфекции разрез целесообразнее проводить в секторе, противоположном локализации очага в стекловидном теле. При этом данные ультразвукового предоперационного исследования, особенно В-мстода эхографии, являются определяющими.

Эхографию для уточнения зоны разреза необходимо проводить в положении больного лежа на спине, чтобы учесть возможные смещения очага в стекловидном теле. Удобнее всего это осуществлять непосредственно перед витрэктомией на операционном столе.

При наличии катаракты витрэктомию производят одновременно с удалением мутного хрусталика. При этом сначала выполняют факофрагментацию. Если передняя капсула хрусталика не повреждена при травме и сохраняет свою прозрачность, целесообразно сохранить ее как анатомический барьер между передним и задним отрезком глазного яблока. После этого удаляют помутнения стекловидного тела, начиная с передних сто отделов. Формируют «колодец» в центральных отделах стекловидного тела, доходящий до сетчатки. Затем удаляют боковые пропитанные экссудатом отделы стекловидного тела, сохраняя только крайние периферические отделы, играющие каркасную роль.

витрэктомия при эндофтальмите

Операция требует хорошего визуального контроля и должна осуществляться с использованием высококачественных операционных микроскопов. При работе в задних отделах стекловидного тела для их визуализации используют специальную оптическую насадку на микроскоп или операционные контактные фундус-линзы.

В ходе операции необходимо стремиться к максимальному удалению измененного стекловидного тела. Однако при IV стадии диффузного и смешанного зндофтальмита это часто бывает невозможно из-за высокой плотности экссудативных пленок и их спаяния с внутренними оболочками глаза. В таких случаях иссекают только центральные отделы стекловидного тела во избежание повреждения внутренних оболочек и развития острого гемофтальма.

В некоторых случаях витрэктомию проводят передним путем через разрез в области лимба. Показанием для этого служит афакия, наличие хрусталиковых масс в передней камере, выпадение в переднюю камеру пропитанного гнойным экссудатом стекловидного тела, а также ограниченные экс-судативные помутнения передних слоев стекловидного тела. В этих случаях витрэктомию удобнее осуществлять мономануальным витреофагом, в рабочем наконечнике которого объединены режущая часть, аспирационная и ирригационная системы (например, витреофаг Клоти). Для выполнения операции необходим хороший мидриаз.

Одной из особенностей технического проведения закрытой витрэктомии при эндофтальмите является необходимость максимально полного удаления нежизнеспособных и инфицированных структур при значительном снижении возможности визуального контроля за манипуляциями внутри глаза, что обусловлено изменениями роговицы (ее отеком) ил и ригидностью зрачка. Для повышения прозрачности роговицы при ее отеке можно попытаться сделать ее более прозрачной с помощью инсталляции гипертонического раствора глюкозы, глицерола, метилцеллюлозы. В более тяжелых случаях можно удалить отечный эпителий с помощью скарификатора. При выраженных стромальных отеках роговицы или начавшейся гнойной инфильтрации эти приемы неэффективны. Приходится оперировать почти без визуального контроля, крайне осторожно, чтобы не повредить оболочки.

В клинике ММА разработан, испытан и рекомендуется для внедрения метод витрэктомии под непрерывным акустическим контролем в тех случаях, когда затруднено визуальное наблюдение за ходом внутриглазных манипуляций. Для этого датчик ультразвукового сканера устанавливают на склеру в противоположном от витреофага меридиане и производят сканирование полости глаза одномоментно с процессом витрэктомии. При этом следует располагать датчик в одной плоскости с наконечником витреофага, что позволит исключить повреждение внутренних оболочек и объективно оценить объем, локализацию и плотность удаляемых структур (Гундорова Р. А., Южаков А. М., Малаев А. А.).
По завершению витрэктомии предварительно наложенный шов на склеральный разрез в области плоской части цилиарного тела затягивают и в стекловидное тело вводят стерильный воздух.

Особенностью витрэктомии при эндофтальмите является необходимость перфузии через полость глаза значительно большего количества замещающего раствора, чем при обычной витрэктомии. Это объясняется необходимостью более полного механического вымывания из глаза микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности. Если обычно на одну витрэктомию следует расходовать 5-10 мл замещающего раствора, то при эндофтальмите это количество возрастает до 100-200 мл.
Если в глазу находится инородное тело, то его следует удалить, при доступности диасклерального подхода, на первом этапе лечения. Иногда удаление осколка позволяет купировать эндофтальмит и не производить витрэктомию.

Инородные тела, расположенные в задних отделах глаза, рекомендуется удалять одновременно с проведением витрэктомии. При планировании трансвитреалыюго удаления инородного тела следует предусматривать проведение склерального разреза над плоской частью цилиарного тела с учетом размера осколка. Для удаления инородных тел размером более 3 мм необходимый по размеру разрез оболочек выполняют параллельно лимбу в 3,5-4,0 мм от него. Вскрытие сосудистой оболочки осуществляют микроножницами после коагуляции и наложения предварительных швов на склеру.

Витрэктомию выполняют с использованием ирригационного раствора (замещающей жидкости), содержащего антибиотик. Таким образом, в процессе операции осуществляют непрерывную ирригацию полости глаза раствором антибактериального препарата. Используют антибиотики широкого спектра действия, те же, что и при интраокулярных инъекциях. Антибиотик выбирают, по возможности, с учетом чувствительности к нему выделенной микрофлоры. Концентрацию препарата рассчитывают таким образом, чтобы она была высокоактивной и в то же время не вызывала токсического поражения внутриглазных тканей, в частности сетчатой оболочки. Например, при использовании 0,9% раствора хлорида натрия в качестве замещающей жидкости оптимальной концентрацией гентамицина считается 8 мкг/мл (Peyman).

Данный способ лечения эндофтальмита более эффективен, чем витрэктомии, осуществляющаяся без интравитреалыюй инфузии антибиотика или с введением препарата методом однократной его инъекции в стекловидное тело в конце операции (Южаков А. М. и соавт.).

- Читать далее "Эффективность витрэктомии в лечении эндофтальмита (внутриглазной инфекции)"


Оглавление темы "Лечение эндофтальмита - внутриглазной инфекции":
  1. Цефалоспорины, аминогликозиды, фторхинолоны при эндофтальмите - внутриглазной инфекции
  2. Длительная катетеризация ретробульбарного пространства при эндофтальмите
  3. Внутриартериальная офтальмоперфузия при эндофтальмите (внутриглазной инфекции)
  4. Внутриглазные методы введения антибиотиков: внутрикамерное и интравитреальное
  5. Супрахориоидальное введение и непрерывная перфузия стекловидного тела антибиотиками при эндофтальмите
  6. Проблемы и модификации перфузии стекловидного тела при эндофтальмите
  7. Витрэктомия при внутриглазной раневой инфекции - эндофтальмите
  8. Эффективность витрэктомии в лечении эндофтальмита (внутриглазной инфекции)
  9. Определение объема замещения стекловидного тела при витрэктомии
  10. Эффективность закрытой витрэктомии с ирригацией антибиотика при эндофтальмите
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта