Элементарный глазодвигательный аппарат может осуществлять свою планомерную деятельность только при участии вышестоящих отделов. Каждый здоровый человек может по приказу в быстром целевом движении коснуться пяткой правой ноги левого колена (коленопяточная проба). Табетику или пациенту с заболеванием мозжечка или лабиринта это удается с некоторым трудом или же вообще не удается. Если даже невроны, обеспечивающие иннервацию произвольных движений (пирамидный путь и клетки передних рогов поясничного отдела спинного мозга с их аксонами, идущими к мышцам ноги), не задеты, то все же эти больные выполняют коленнопяточную пробу неудовлетворительно.
Только беспрерывное, автоматически протекающее моделирование произвольной иннервации со стороны «экстрапирамидных» систем и мозжечка, со стороны проприорецепторов мышц и суставов и экстероцептивных органов чувств делает вообще возможным выполнение координированных произвольных движений. Это относится как к движениям отдельных членов тела по отношению друг к другу, так и к движениям тела в целом по отношению к окружающему. При этом мы всегда встречаемся с принципом двойной или множественной страховки.
То же самое можно сказать о деятельности глазных мышц. Интактность лобных центров взгляда и нисходящих оттуда путей к среднему мозгу является необходимой предпосылкой для совершения произвольных движений глаз. Но вместе с тем деятельность этих центров и путей не обеспечивает точного выполнения глазных движений.
При изложении патологии супрануклеарных расстройств глазных движений мы для большей ясности будем считать, что элементарный глазодвигательный аппарат не поражен и что, таким образом, несмотря на наличие других двигательных расстройств, сочетанность движений сохранена. Понятно, однако, что комбинация супрануклеарных поражений с нуклеарными, инфрануклеарными и интрануклеарными поражениями на самом деле все же встречается.
Мы начнем с инфрасегментарных расстройств, а именно с поражений вестибулярного аппарата. Изложение супрасегментарных поражений, преимущественно поражений головного мозга, будет дано в разделе III настоящей главы. Тем самым мы вступаем в ото-нейро-офтальмологическую пограничную область. Это вызывает необходимость более подробного изложения некоторых вопросов.
Иннервация глазных мышц (по Бингу)
В перепончатом лабиринте грубо анатомически различаются следующие разделы: улитка (cochlea), два мешочка преддверия (utriculus и sacculus) и три полукружных канала (canales semicirculares).
Улитка и отходящий от нее n. cochlearis находятся в связи с продолговатым мозгом и дальше кверху с задним четверохолмием, медиальными коленчатыми телами и, наконец, с кортикальными слуховыми центрами в глубине сильвиевой борозды. Этот орган слуха интересует нас благодаря существованию «акустически вызываемых установочных движений глаза». Регулярное исследование этих установочных движений представляет некоторый интерес в связи с их еще не выясненным значением для топической диагностики. Они имеются и у слепых. В ответ на спонтанные или нарочно вызываемые шумы оба глаза совершают быстрое сочетанное движение в направлении шума.
Рефлекторная дуга, как и дуга фиксационного рефлекса, возможно, идет через большой мозг. Затем следует еще упомянуть о шумах в ушах и тугоухости как симптомах раздражения или паралича кортиева органа улитки, которые встречаются совместно с расстройствами вестибулярной функции, например при меньеровских припадках.
Значительно больший интерес в офтальмоневрологическом отношении представляют отолитовый аппарат и полукружные каналы.
В utriculus и sacculus в качестве рецепторного органа имеется macula, чувствительные полоски которой торчат в инкрустированной известковыми солями (отолиты) мембране. Мембрана эта под влиянием силы тяжести натягивает чувствительные волоски, причем направление этого натяжения различно в зависимости от положения головы. Вызываемое этим возбуждение по п. vestibularis передается в ядра этого нерва, расположенные в продолговатом мозгу. Имеют ли в этом отношении значение как utriculus, так и sacculus или только первый из них, пока еще спорно.
От вестибулярных ядер это возбуждение через задний продольный пучок передается ядрам глазодвигательных нервов. У многих животных эти раздражения, исходящие от отолитового аппарата, обеспечивают в значительной мере постоянство ориентации глаз в пространстве при переменах положения головы. У здоровых людей их влияние проявляется в виде не подчиненных воле противовращений глаз при наклоне головы к плечу. С помощью соответствующей аппаратуры и надлежащего оптического увеличения это противовращение может быть измерено. По Барани (Barany), оно при наклоне головы в 60° составляет в среднем 8°. Зависящие от отолитового аппарата горизонтальные и вертикальные отклонения глаз, в отличие от противовращения, остаются подведомственными физиологическим механизмам большого мозга. Иногда они наблюдаются под наркозом и в патологических случаях.
В каждом из обоих лабиринтов мы различаем три полукружных канала — один «горизонтальный» и два «вертикальных». Каждая из плоскостей, в которых эти каналы описывают свои «полукруги», перпендикулярна остальным двум. Таким образом, в полукружных каналах находят свое отражение те три измерения, из которых, по нашим представлениям, построен мир. У одного конца перепончатого полукружного канала, там, где он впадает в utriculus, имеется небольшое ампуловидное расширение. Внутри каждой ампулы находятся служащие для восприятия раздражения рецепторные органы (гребешки расширения, cristae), отходящие от них длинные тонкие чувствительные волоски соединяются в узкую кисточковидную cupula.
Эти волоски вдаются в полость, заполненную эндолимфой, и стоят в ней, как тростник в воде. Токи эндолимфы или тенденция к смещению эндолимфы в том или ином направлении (пока еще является спорным, имеют ли место настоящие перемещения эндолимфы в этих чрезвычайно тонких капиллярных трубочках) должны несколько сдавливать или натягивать эти волоски. Это и является адекватным раздражением нервных концевых органов гребешков расширения. Вызванное этим возбуждение, подобно возбуждению, возникающему в отолитовом аппарате, проходит через ganglion vestibuli, расположенный во внутреннем слуховом проходе. Отсюда оно идет к ядрам вестибулярных нервов в продолговатом мозгу. Затем возбуждение распространяется частично вниз в спинной мозг, частично в мозжечок и частично, опять-таки через задний продольный пучок, к ядрам глазодвигательных нервов; последнее представляет для нас наибольший интерес.
