Офтальмология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Офтальмология:
Офтальмология
Болезни глаз
Воспаление глаз после травмы, операции
Воспаление глаз при инфекции
Книги по офтальмологии
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Варианты орбитотомии. Техника доступа к опухолям глаза

В настоящее время предложено такое большое количество кожных и конъюнктивальных разрезов для операций на орбите, что в ней практически не осталось недоступных зон.
Простая над- и поднадкосгничная орбитотомии используются, как правило, с лечебной целью. Разработано 8 транскутанных и 5 трансконъюнктивальных доступов, а также комбинированные транскутанпо-трансконъюнктивальные. Если опухоль не может быть удалена целиком и на основании гистологического заключения определяют другие способы лечения, можно использовать только транскутанные доступы.

При восстановлении поврежденных в результате травмы костных стенок орбиты целесообразно выполнять поднадкостничную орбитотомию через транскутанный доступ. Место и размер кожного разреза зависят от места и степени повреждения костной стенки.

Костная орбитотомия с временной резекцией наружной стенки орбиты используется с лечебной целью, орбитотомия с постоянной резекцией одной или нескольких стенок — для декомпрессии у больных отечным экзофтальмом, осложненным оптической нейропатией.
Комбинированная орбитотомия применима только с лечебной целью. Ее сочетают с элементами костно-пластической и простой трансконъюнктивальной орбитотомией.

Транскраниальную орбитотомию рекомендуют, как правило, для удаления краниоорбитальных опухолей. Учитывая достаточно высокую агрессивность нейрохирургических вмешательств, вероятность необратимых осложнений, у больных отечным экзофтальмом в целях декомпрессии орбиты такие доступы в настоящее время практически не применяются.

Экзентерация орбиты может быть выполнена как над-, так и поднадкостнично. Используется при удалении злокачественных опухолей орбиты. На протяжении многих десятилетий этот вид операции расценивали как радикальный метод лечения злокачественных опухолей орбиты. Однако в последнее время взгляды на ее радикальность пересмотрены. По мнению Y. В. Bartley и соавт., до 70 % экзентераций приходится на вторичные злокачественные опухоли (чешуйчато- и базальноклеточный рак, меланома конъюнктивы). Но годичное выживание после экзентераций достигает 88,6%, 5-летнее — 56,8%, 10 лет переживают менее 50% больных.

Нельзя не учитывать и ухудшение качества жизни у больных после экзентераций орбиты в результате трудноустранимых послеоперационных косметических дефектов. Таким образом, доказательства необходимости сужения показаний к экзентерации орбит вполне обоснованны.

По нашим многолетним наблюдениям, частота этого вмешательства среди всех орбитальных операций составляет от 1 до 5 %. Наблюдения Н. Gieseman и В. Kreig подтверждают тенденцию сокращения показаний к экзентерации орбиты. В клинике, где работали авторы с 1965 по 1974 г., за 10 лет экзентерация орбиты была проведена 15 больным, а в последующее десятилетие — только 8. Это можно объяснить тем, что в настоящее время до операции возможно определение точного размера опухоли, ее расположения в орбите, связи с окружающими тканями.

варианты орбитотомии

Кроме того, диатермокоагуляция, крио-, лазерное воздействие и радиохирургический скальпель позволяют проводить сберегательную резекцию в зоне поражения с сохранением органа зрения. Абсолютным показанием к экзентерации орбиты служит доказанная злокачественная опухоль, прорастающая орбитальные ткани на всем протяжении или приведшая к гибели глаз вследствие расплавления роговицы.

Орбитотомия показана при всех доброкачественных опухолях орбиты, врожденных и паразитарных кистах, инородных телах независимо от их физической характеристики и зоны локализации, а также при воспалительных и сосудистых заболеваниях (варикозное расширение вен или аневризматическое расширение сосудов в орбите).

Следует подчеркнуть, что для удаления врожденных кист (дермоидные кисты и холестеатомы), остеом, остеокластобластом и опухолей слезной железы обязательна поднадкостничная орбитотомия. Она может быть также рекомендована и для удаления некоторых опухолей из наружного хирургического пространства, особенно из верхнего или медиального его отдела. При инкапсулированных опухолях возможен трансконъюнктивальный доступ независимо от того, находится опухоль во внутреннем или наружном хирургическом пространстве.

Еще 20 лет назад показания к костнопластической орбитотомии были достаточно широки. Однако уже в 1974 г. мы подчеркивали необходимость их сужения, т. к. достаточно травматичная операция приводит к послеоперационным осложнениям у 17-22% больных. К настоящему времени нами выполнено более 380 костно-пластических орбитотомии, что позволило подтвердить первоначальное мнение костнопластическая орбитотомия показана при доброкачественных опухолях, локализующихся в основном в заднем отделе внутреннего хирургического пространства при узких и глубоких орбитах.
Глубину орбиты можно определить по номограммам, полученным А. Ф. Бровкиной и В. В. Вальским на основании изучения линейных размеров наружной стенки и поперечною входа в орбиту у 210 здоровых лиц с помощью КТ.

В последние годы в целях уменьшения послеоперационных осложнений при локализации доброкачественной опухоли у вершины орбиты рекомендуют ограничиваться либо орбитальной декомпрессией, либо биопсией опухоли через эндоскопический доступ. Однако цели и первого и второго предложения не удовлетворяют желаниям больного. Дело в том, что декомпрессия целесообразна только при опухолях зрительного нерва для уменьшения внутриоболочечного давления, но эта операция паллиативная. Больший эффект удается получить при наружном облучении пораженного зрительного нерва. Что касается целесообразности применения эндоскопического, столь сложного доступа, то при доброкачественных опухолях, локализующихся у вершины орбиты, все же лучше их удалять в капсуле, а не методом кускования.

Для удаления опухолей, локализующихся у вершины орбиты в медиальной ее части, в 1978 г. С. McCord предложил методику комбинированной орбитотомии. Суть операции заключается в том, что первым этапом проводят обычную костно-пластическую орбитотомию, но не вскрывают наружную периорбиту. На втором этапе делают разрез конъюнктивы по меридиану 9 или 3 часов, прошивают лигатурой и отсекают от места прикрепления внутреннюю прямую мышцу. За оставшееся сухожилие внутренней прямой мышцы глаз фиксируют и смещают кнаружи. Отсутствие наружной стенки позволяет резко отвести глаз в сторону, что открывает доступ к вершине орбиты.
Объем операции велик, но свободное смещение глаза в сторону временно резецированной наружной стенки позволяет меньше травмировать мягкотканое содержимое орбиты при извлечении опухоли.

Как показал наш опыт, эта операция создает условия для удаления многих труднодоступных опухолей при минимальных осложнениях. В последние годы для удаления опухолей из вершины орбиты используют трансконъюнктивальные или трансмаксиллярные доступы.

Четкое определение показаний к каждому виду операции, инструментальное выделение и извлечение опухоли позволили снизить частоту послеоперационных осложнений с 26-70 до 10%. А внедрение в практику орбитальных операций микрохирургической техники, ультразвукового и криохирургического инструментария, лазерного и радиохирургического скальпеля привело в последние годы к сокращению послеоперационных осложнений до 0,5 %. Тщательный гемостаз под микроскопом, щадящее выделение опухоли с минимальной травматизацией окружающих тканей свели на нет такие послеоперационные осложнения, как ретробульбарная гематома, отек ретробульбарной клетчатки, повреждение экстраокулярных мышц, оболочек глаза и зрительного нерва.

Ультразвуковая пила — прекрасный инструмент для выпиливания костного лоскута, последующее репонирование которого осуществляется без осложнений. Рентгенологический контроль на 14-27-й день после операции свидетельствовал о правильном положении наружной стенки орбиты у наших больных. В течение многолетнего использования после операции методики репонирования костного лоскута мы ни разу не видели послеоперационной деформации орбиты. На рентгенограмме обычно удается отмстить еле заметные линии распила у основания лобного отростка скуловой кости и скулового отростка лобной кости.

Возможность использовать контактные криоаппликаторы или струйное орошение парожидкостной струей азота (-186 °С), в т. ч. и подлежащей кости, или ее термообработка (термокоагуляция) позволяет сократить показания к такой калечащей операции, как экзентсрация орбиты при аденокарциноме слезной железы или другой пристеночно расположенной злокачественной опухоли.

Индивидуальное планирование операции, соответствие ее вида и доступа размеру и характеру патологического очага, точная тонометрия и визуальный контроль под микроскопом на всех этапах операции расширили границы применения орбитальной хирургии и ее безопасности.

Транскраниальную орбитотомию выполняет нейрохирург. Она достаточно тяжела для больного. Реабилитационный период исчисляется многими месяцами. Вот почему мы считаем, что эта операция может быть рекомендована только для удаления краниоорбитальных опухолей. Возможности орбитальной хирургии сегодня таковы, что удалять опухоль или инородное тело, локализующееся как внутри, так и вне мышечного конуса, транскраниальным путем бессмысленно из-за большой травматичности операции.

- Читать далее "Операции при эндокринной офтальмопатии: тарзорафия, канторафия, тенотомия"


Оглавление темы "Хирургия глаза при заболеваниях орбиты":
  1. Орбитальная хирургия. Хирургическое лечение опухолей глаза
  2. Варианты орбитотомии. Техника доступа к опухолям глаза
  3. Операции при эндокринной офтальмопатии: тарзорафия, канторафия, тенотомия
  4. Декомпрессия орбиты. Латеральная и трансфронтальная декомпрессия глаза
  5. Внутренняя декомпрессия глаза. Удаление орбитальной клетчатки
  6. Осложнения декомпрессии глаза. Показания к декомпрессии при экзофтальме
  7. Косметические операции на веках при эндокринной офтальмонатии. Миоэктомия мышцы Мюллера
  8. Комбинированные операции на веке при эндокринной офтальмопатии
  9. Операция исправления ретракции нижнего века по D. Char
  10. Коррекция диплопии при эндокринной миопатии
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта