Субмакулярные кровоизлияния удаляют хирургическим путем с начала 1990-х годов. Результаты таких хирургических вмешательств широко варьируют и в основном зависят от первичной патологии и травмирования тканей во время процедуры. В ходе проведения ряда клинических исследований во время операции под сетчатку вводили тканевый активатор плазминогена (тАП), затем ожидали в течение примерно 45 мин, пока не происходило очевидное разжижение кровяного сгустка, после чего его аспирировали.
Есть сообщения о введении тАП в витреальную полость примерно за сутки до хирургического вмешательства, также с целью разжижения кровяного сгустка, а также о его введении в условиях процедурного кабинета с последующей тампонадой витреальной полости газовоздушной смесью, после чего пациент должен сохранять положение головы лицом вниз. Hilel Lewis показал, что тАП не проходит через сетчатку приматов.
Менее инвазивным методом лечения считается смещение крови из макулярной зоны, однако в настоящее время нет данных рандомизированных клинических исследований, доказывающих эффективность данной техники. Авторы статьи не рекомендуют интравитреальное введение тАП.
У авторов есть положительный клинический опыт использования методики, разработанной Dr. Hilel Lewis, для смещения субмакулярного кровоизлияния из-под фовеа с целью уменьшения повреждения фоторецепторов в этой зоне. Незначительные субмакулярные кровоизлияния (небольшого объема, не вызывающие поднятие сетчатки фовеальной зоны) не требуют хирургического лечения, в таких случаях достаточно проводить монотерапию антагонистами СЭФР, которая приведет к их рассасыванию без ухудшения зрительных функций.
Массивные субмакулярные кровоизлияния (приводящие к поднятию сетчатки макулярной зоны из-за большого объема), наоборот, приводят к повреждению фоторецепторов зоны фовеа, и их необходимо удалять. Авторы статьи рекомендуют выполнять спектральную ОКТ всем пациентам, так как часто бывает трудно клинически идентифицировать отслойку ПЭС или кровоизлияния под ПЭС, которые могут имитировать клиническую картину подъема макулярной зоны вследствие обширного кровоизлияния.
Если по данным ОКТ определяется субфовеальная отслойка ПЭС или кровоизлияние под ПЭС с незначительным вышележащим субретинальным кровоизлиянием, авторы статьи не рекомендуют выполнять хирургическое удаление кровоизлияния, а проводить лечение антагонистами СЭФР, как было описано ранее. Только те пациенты, у которых по данным ОКТ определяется обширное субфовеальное кровоизлияние, должны быть подвержены хирургическому лечению.
Другим важным клиническим показателем целесообразности выполнения хирургического вмешательства является промежуток времени между появлением первых симптомов и планируемой датой операции. Первоначально область субмакулярного кровоизлияния имеет темно-красный цвет, который через неделю по мере распада гемоглобина начинает изменяться на серый. К этому времени сгусток часто становится слишком плотным и его трудно перемещать, кроме того, часто уже наблюдается повреждение фоторецепторов.
Исходя из вышесказанного, важно приступить к хирургическому удалению субмакулярного кровоизлияния не позднее чем через 2 нед. после появления начальных симптомов, пока область кровоизлияния имеет темно-красный цвет.
Последовательность хирургических манипуляций является следующей. Выполняется 25G бесшовная центральная витрэктомия, если не произошла задняя отслойка стекловидного тела, то она осторожно создается. Затем в кровяной сгусток с помощью 38G полиамидной канюли (разработана специально для использования в таких случаях) или системы для введения вязких жидкостей (входит в конструкцию витреоретинальных систем Accurus и Constellation и позволяет хирургу управлять введением, нажимая на ножную педаль управления) вводится тАП.
При использовании системы для введения вязких жидкостей уровень вакуума должен быть не выше 12 мм рт.ст., чтобы предотвратить образование избыточного давления в субретинальном пространстве. Медленное, контролируемое введение до заполнения субретинального пространства тАП напоминает экссудативную отслойку сетчатки, которая возникает под макулярной зоной и распространяется вниз до нижней сосудистой аркады, что в свою очередь приводит к формированию траектории, по которой сгусток может быть легко перемещен.
Производится полная замена жидкости воздухом. Пациент должен находиться в положении лежа на спине в течение 45 мин после операции, затем он должен принять положение сидя, чтобы пузырь воздуха сместил разжиженный кровяной сгусток вниз. Пациент должен удерживать голову в вертикальном положении в течение 48-72 ч, чтобы обеспечить перемещение сгустка из зоны под фовеа, которое происходит до тех пор, пока введенный в субретинальное пространство препарат не реабсорбируется.
Давность возникновения кровоизлияния очень важна, так как кровоизлияния, существующие в течение 2 нед., не поддаются хирургическому лечению таким методом. Аспирация субретинального кровоизлияния приводит к повреждению фоторецепторов наружного слоя сетчатки и апикальных отростков ПЭС, поэтому ее выполнения следует избегать. После успешного перемещения сгустка необходимо интравитреально ввести Авастин для лечения нижележащей хориоидальной неоваскулярной мембраны (ХНВМ).
Хирургическое лечение считается успешно выполненным, если в первый день после операции останется только незначительная часть крови под фовеа.
