Прямые повреждения зрительного нерва наблюдаются в результате проникающего ранения глазницы, сопровождающегося контузией или пересечением зрительного нерва инородным телом, как например, при пулевых или колотых ранениях. Непрямые повреждения зрительного нерва наблюдаются в результате контузионных травм головы. Наиболее часто такие травмы происходят в результате дорожно-транспортных происшествий, особенно при езде на мотоциклах, падений и нападений. Частота повреждений зрительного нерва в результате переломов средней зоны лица составляет 3%.
Большинство пациентов с повреждениями зрительного нерва составляют молодые люди, в возрасте 32—34 года, и приблизительно 81—85% из них мужчины. Чаще всего отмечается немедленная потеря зрения сразу после воздействия, но в некоторых случаях потеря зрения происходит позже. Потеря зрения с отсутствием светоощущения наблюдается при первичном обследовании приблизительно в 40—48% случаев. Значительное число таких травм сопровождается потерей сознания приблизительно в 45% случаев.
Нарушение зрительных функций может включать потерю центрального зрения, дефекты в поле зрения, афферентные зрачковые дефекты и нарушение цветового зрения. Значительная потеря зрения наблюдается чаще, чем ее легкая форма.
Повреждение зрительного нерва возникает при любом сочетании следующих факторов:
1. прямая деформация черепа и канала зрительного нерва
2. нарушение кровоснабжения зрительного нерва
3. разрыв аксонов нерва
4. контузия нерва в канале зрительного нерва
Внутриканальцевая часть зрительного нерва является наиболее уязвимой, отчасти из-за связи с твердой мозговой оболочкой посредством надкостницы канала зрительного нерва. Кроме того могут наблюдаться ятрогенные повреждения зрительного нерва вследствие эндоскопических операций на решетчатой пазухе, ретробульбарной анестезии, хирургических вмешательств, задевающих вершину глазницы, или репозиции переломов средней зоны лица.
Обследование при травматической невропатии зрительного нерва
Непрямые повреждения зрительного нерва наблюдаются при травмах головы. Следовательно, у таких пациентов часто наблюдаются серьезные неврологические нарушения, и их нужно обследовать совместно с травматологом, нейрохирургом и челюстно-лицевым хирургом. Если пациент оглушен, единственным признаком травматического повреждения зрительного нерва при отсутствии повреждения глаза может быть относительный дефект афферентной зрачковой реакции.
Офтальмоскопические признаки развития атрофии зрительного нерва возникают через несколько недель или даже месяцев после травмы. Однако проверять остроту зрения следует как можно раньше, при этом желательно знать предшествующую остроту зрения. Диагноз травматической невропатии зрительного нерва не может быть поставлен при условии нормальной остроты зрения или при отсутствии относительного дефекта афферентной зрачковой реакции.
Более давние литературные источники утверждают, что у всех пациентов с травматическим повреждением зрительного нерва отмечается потеря светоощущения. Однако современные данные литературы свидетельствуют о том, что хотя у большинства пациентов и наблюдается потеря зрения (20/400 или ниже), у некоторых пациентов отмечается лишь незначительное снижение зрения. Таким образом, при оценке повреждений следует учитывать возможность и таких, менее типичных случаев.
Внутриглазная патология может протекать с повреждением зрительного нерва или без него, и в таких случаях при выявлении этиологии потери зрения могут возникнуть определенные сложности. Однако снижение зрения и нарушение зрачковых рефлексов при отсутствии повреждения глаза позволяют заподозрить травматическую невропатию зрительного нерва.
Травматическая невропатия зрительного нерва — это клинический диагноз. Лучевые методы диагностики используют для установления точного размера и механизма травмы, а также при планировании хирургического вмешательства. Для выявления переломов канала зрительного нерва или для диагностики ущемления зрительного нерва костными фрагментами более предпочтительно проведение КТ по сравнению с МРТ. МРТ лучше использовать для диагностики кровоизлияний в оболочки зрительного нерва.
Может потребоваться паракональная косая проекция с высоким разрешением для дифференцировки внутриоболочечного кровоизлияния от экстрадурального.
